Przepuklina kresy białej a rozejście mięśnia prostego brzucha - diagnostyka USG

Rozejście kresy białej (diastasis recti) to rozejście mięśni prostych brzucha w linii środkowej brzucha, spowodowane rozciągnięciem kresy białej (tzw. linea alba). Nie jest to przepuklina, gdyż nie ma worka przepuklinowego ani przemieszczania narządów. Najczęściej występuje w czasie i po ciąży, ale może też pojawić się u osób otyłych lub przy wrodzonej wiotkości tkanki łącznej. Dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn (np. po operacjach związanych z otwarciem jamy brzusznej - laparotomii).

Rozejście mięśni prostych brzucha powoduje osłabienie przedniej ściany brzucha i może wpływać na funkcję mięśni stabilizujących tułów. W przebiegu rozejścia dochodzi do rozciągnięcia pasma tkanki łącznej, jakim jest kresa biała.

Najczęstsze niepokojące objawy pacjentów to uwypuklenie się stożka na brzuchu podczas np. wstawania czy wysiłku fizycznego, w którym dochodzi do napięcia mięśni brzucha. Często jest to także problem z długo utrzymującym się “brzuszkiem ciążowym”, gdy kobieta jest już długo po porodzie. Może pojawić się także osłabienie mięśni brzucha, pogorszenie stabilizacji tułowia oraz uczucie „ciągnięcia” wzdłuż kresy białej.

Czy zawsze jednak jest to rozejście kresy białej?

Nie zawsze. Jest ono bardzo częste po porodzie, ponieważ kresa biała fizjologicznie (naturalnie) zaczyna się rozchodzić. Po operacjach z otwarciem jamy brzusznej także może się ono pojawić, szczególnie gdy wcześniej ten problem już występował, ale nie zostało wdrożone leczenie zachowawcze w postaci fizjoterapii i ćwiczeń wzmacniających. Po operacjach z otwarciem jamy brzusznej, szczególnie gdy cięcie jest pionowe, może częściej dochodzić do przepukliny powłok brzusznych.

W niektórych przypadkach pojawia się także podejrzenie przepukliny kresy białej lub przepukliny brzusznej, dlatego diagnostyka USG ma bardzo duże znaczenie.

USG a rozejście mięśni prostych brzucha (kresy białej)

Co można zaobserwować w obrazie USG?

• ciągłość powięzi zachowana,
• występuje poszerzenie kresy białej,
• brak worka przepuklinowego,
• brak przemieszczania trzewi,
• uwypuklenie dotyczy tkanek miękkich.

Badanie USG kresy białej powinno być wykonywane:

• w spoczynku,
• podczas napięcia mięśni brzucha,
• przy próbie Valsalvy / kaszlu.

Przepuklina zmienia swój obraz dynamicznie, natomiast rozstęp kresy białej poszerza się, ale nie dochodzi do wpuklenia trzewi.

Lokalizacja pomiaru kresy białej

Szerokość kresy białej mierzy się najczęściej:

• nad pępkiem,
• na poziomie pępka,
• pod pępkiem.

Rozejście nie będzie równomierne na całej długości. Największe poszerzenie najczęściej występuje w okolicy nad pępkiem.

USG funkcjonalne wykonywane przez fizjoterapeutę pozwala ocenić nie tylko szerokość rozejścia się kresy, ale także:

• grubość kresy białej,
• jej napięcie przy aktywacji mięśni,
• zdolność do przenoszenia sił (funkcjonalność).

Rozejście mięśni brzucha a praca mięśnia poprzecznego brzucha

W USG można ocenić aktywację:

• mięśnia poprzecznego brzucha,
• mięśni dna miednicy.

Dlaczego to ważne? Bo ich współpraca wpływa na:

• zachowanie kresy białej,
• kontrolę ciśnienia śródbrzusznego,
• stabilizację tułowia.

Dobrane ćwiczenia wzmacniające pomagają poprawić funkcję mięśni brzucha oraz wspierają leczenie rozejścia.

Czym jest przepuklina brzuszna?

Przepuklina powłok brzusznych to wpuklenie się trzewi (np. sieci, jelit) w obręb ściany brzucha przez ubytek w powięzi. Do powstania przepukliny dochodzi najczęściej wskutek osłabienia powłok brzusznych oraz zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

USG a przepuklina

Co widzimy w obrazie USG:

• ubytek w powięzi,
• obecny worek przepuklinowy,
• możliwa zawartość przepukliny: sieć, jelito,
• widoczna dynamika przy kaszlu/parciu,
• widoczne wrota przepukliny.

Objawy przepukliny mogą obejmować miejscowe uwypuklenie, ból podczas wysiłku fizycznego lub kaszlu oraz uczucie rozpierania.

Czy przepuklinę można zobaczyć bez USG?

Przepuklinę np. pępkową najczęściej diagnozuje lekarz podczas badania USG. Fizjoterapeuta uroginekologiczny wykonujący badanie także może skierować Pacjenta na konsultację z lekarzem lub chirurgiem oraz na badanie USG przeprowadzone np. przez chirurga dla potwierdzenia swoich przypuszczeń.

W przypadku dzieci i niemowląt może wystąpić przepuklina kresy białej u dziecka lub przepuklina pępkowa, dlatego każda niepokojąca zmiana powinna zostać skonsultowana ze specjalistą.

Diagnostyka USG w fizjoterapii

USG w fizjoterapii uroginekologicznej pozwala na ocenę funkcjonalną pracy mięśni brzucha oraz ocenę rozejścia kresy białej. Fizjoterapeuta za pomocą USG może zmierzyć szerokość rozejścia kresy białej oraz to, w jaki sposób ona funkcjonuje.

USG w gabinecie fizjoterapeuty wspomaga także bezpieczeństwo pracy, aby sprawdzić czy np. nie ma wysięku w okolicy blizny itp.

Przykładając głowicę USG do brzucha widzi także w jaki sposób pacjent wykonuje ćwiczenia oraz może je skorygować. Jest to także bardzo korzystne dla pacjenta, ponieważ widzi na ekranie w jaki sposób poprawnie wykonywać odpowiednio dobrane ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha.

Czy rozejście kresy białej jest groźne?

Nieleczone rozejście kresy białej może prowadzić do bólów podbrzusza, dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego, problemów ze “zrzuceniem brzucha” oraz osłabienia mięśni brzucha.

W większości przypadków stosuje się leczenie zachowawcze obejmujące fizjoterapię, naukę aktywacji mięśni głębokich oraz odpowiednio dobrane ćwiczenia. Rzadziej konieczne jest leczenie chirurgiczne lub operacja rozejścia.

Czy może wystąpić przepuklina kresy białej?

Tak, przepuklina kresy białej, czyli nadbrzuszna dotyczy najczęściej mężczyzn w średnim wieku. Często w tych przypadkach może dojść do bólów nadbrzusza i uwięźnięcia (najczęściej jest to uwięźnięcie sieci, rzadziej jelita cienkiego lub obydwu. Rzadziej dotyczy żołądka lub okrężnicy).

Objawy przepukliny kresy białej mogą obejmować bolesne uwypuklenie wzdłuż kresy białej, nasilające się podczas kaszlu lub napięcia mięśni.

Przepuklina pępkowa

Czynnikiem ryzyka tej przepukliny jest zwiększone ciśnienie śródbrzuszne, które powoduje rozciągnięcie pierścienia pępkowego na skutek otyłości, ciąż mnogich, wodobrzusza itp. Dziesięciokrotnie częściej przepuklina ta dotyczy kobiet niż mężczyzn, a wśród ogółu przepuklin jest szacowana na 3-6%. Najsłabszym miejscem jest okolica nad pępkiem - tutaj właśnie dochodzi do powstania przepukliny (wrota przepukliny).

Podział przepuklin okołopępkowych:

• nadpępkowe,
• pępkowe,
• podpępkowe.

Obrazowanie tej okolicy czasami bywa trudne, ponieważ przepuklina pępkowa wyzwala cienie boczne i zaciera obraz, nawet przy wypełnieniu żelem dołka pępkowego.

USG pozwala na różnicowanie rozejścia kresy białej i przepukliny powłok brzusznych poprzez ocenę ciągłości powięzi, obecności worka przepuklinowego oraz zachowania struktur w badaniu dynamicznym.

W przypadku utrzymujących się objawów lub podejrzenia przepukliny warto skonsultować się ze specjalistą – fizjoterapeutą lub chirurgiem.

Piśmiennictwo

1. Mitura, K. (2020). Nowe techniki w chirurgii przepuklin brzusznych – ewolucja małoinwazyjnych metod leczenia. Polski Przegląd Chirurgiczny, 92(4), 38-46.