Bardzo ważnym elementem prawidłowego gojenia się rany jest aspekt natury psychologicznej. Edukacja kobiety i wspomaganie jej przed, jak i po operacji powinna być podstawowym elementem profilaktyki zdrowia i leczenia ran. Oswojenie i pogodzenia się z myślą o zabiegu oraz z możliwym posiadaniem blizny jest bardzo ważne, aby pomóc pacjentce w powrocie do zdrowia (również w samym procesie gojenia ran). Akceptacja sytuacji przez pacjenta pozwala na wdrożenie podstawowych zachowań już przy procesie gojenia się ran m.in: higiena rany, w tym oczyszczanie rany, zmiana opatrunku, radzenie sobie w przypadku pojawienia się infekcji czy zakażenia, następnie dotyk blizny, a na końcu terapia blizny. Sam dotyk dla pacjenta niepogodzonego i nieoswojonego z blizną może być traumatyczny. Jeżeli rana czy też później blizna jest niedotykana i zapomniana to struktury tam będące mają większą szansę na powikłania i nieprawidłowe leczenie.
Blizna = trauma?
Rocznie z powodu blizn pooperacyjnych cierpi ponad 100 milionów pacjentów, którzy są najczęściej po wypadkach, zabiegach chirurgicznych, chorobach fizycznych, oparzeniach, urazach dermatologicznych i w pewnym stopniu zostali oszpeceni. Niezależnie od pochodzenia blizny to uraz wywarł wpływ na ich osobistą integralność. Odchodząc na chwilę od podejścia somatycznego i skupiając się na aspekcie psychiatrycznym, na bliznę możemy spojrzeć na wiele sposobów. Jako pierwsze należałoby spojrzeć na wpływ blizn po urazach na psychikę i życie pacjenta. Blizny w aspekcie psychiatrycznym kojarzą się z traumatyzacją.
Anatomia przekaźników informacyjnych
Skóra jest przekaźnikiem informacji między środowiskiem zewnętrznym a organizmu człowieka. Służy to do komunikacji układu trójdzielnego i autonomicznego układu nerwowego. Układ trójdzielny może inaczej interpretować autonomiczną reakcje na bólowe bodźce ze względu na obecność afektywnego wkładu emocjonalnego. System ten może mieć wpływ na reakcje emocjonalną pacjenta, zarówno w relacjach międzyludzkich, codziennym życiu jak i podczas terapii blizn może się ujawnić, na co wskazali Upleder i Vredevoogd.
Należy podkreślić, że jeśli nie ma danych treści w literaturze to nie znaczy, że są one błędne, ale to że jest obszar warty poszerzeniu wiedzy i pracy naukowców w tej dziedzinie. Jeżeli pacjenci dają dowody kliniczne na występowanie danego zjawiska, powinno być to brane pod uwagę. Symptomatologia urazów mówi, że ryzyko bólu przewlekłego jest w małym stopniu powiązane z nasileniem urazu, w przeciwieństwie do czynników biopsychospołecznych, czyli na przykład bólu w obszarze urazu, spożywania napojów alkoholowych przed i po operacji, depresji związanej z urazem, zaawansowanego wieku, czy poziomu wykształcenia, mają o wiele większe znaczenie. Biorąc to pod uwagę można uznać, że istnieją czynniki, które mają wspływ na występowanie objawów w obszarze każdej rany. Odkrył to Stulova w pracy na temat blizn po cesarskim cięciu.
Badania naukowe- samoocena i depresja
Ventegod et al. 2006 określił wpływ czynników psychologicznych i estetycznych, które dotyczą samooceny osób posiadających blizny po różnych przejściach, szczególnie tych, które znajdują się w bardzo widocznych miejscach.
Lawrence badał skutki widocznych i zakrytych blizn i stwierdził, że nawet małe skaleczenie na twarzy może mieć konsekwencje psychologiczne u pacjenta. Jednak wpływa to w mniejszym stopniu na samoocenę niż cechy społeczne emocjonalne czy demograficzne człowieka. Można zauważyć dwukierunkowe połączenie między ciałem a psychiką. Możemy zobrazować to w taki sposób, że z jednej strony blizna może często powodować zaburzenia w samoocenie i depresję, a z drugiej czynniki zewnętrzne czy wpływ stresu mogą być tymi pierwszymi, które powodują objawy w obszarze rany. Dobrym tego przykładem jest obawa przed ryzykiem powtórnego pojawienia się keloidów po zabiegu usunięcia ich.
W badaniach przeprowadzonych przez Hoogewerfa w 2014 roku na grupie osób z poparzeniami twarzy, badano związek między wielkością blizny a objawami depresji. Wykazano, że rozmiar blizny nie ma wpływu na postęp depresji. Jednak pacjenci postrzegali swoje blizny w bardziej depresyjnym nastroju jako znacznie bardziej problematyczne. Prowadzenie równolegle terapii fizjoterapeutycznej i psychiatrycznej ma sens, ponieważ pacjenci u których występowały już epizody depresyjne mają większą szansę na integrację psychiczną blizn.
Zespół stresu pourazowego, czyli co często powodują traumatyczne wydarzenia
Można powiedzieć, że ludzie nie tylko wychodzą z pewnych chorób z bliznami na ciele, ale także w psychice. Przez traumatyczne wydarzenia może rozwinąć się u pacjentów zespół stresu pourazowego, na skutek czego mogą pojawiać się objawy takie jak:
- Zachowania unikające, czyli eliminowanie bodźców bezpośrednio związanych z traumą np. brak dotykania blizny, nie myślenie o niej, traktowanie jej jakby nie istniała.
- Dręczące myśli, czyli wracanie do niemiłych wspomnień związanych z powstaniem rany.
- Odrętwienie emocjonalne, czyli wycofanie pacjenta, niezainteresowanie, obojętność.
- Nadmierne pobudzenie, czyli płaczliwość, lękliwość, zaburzenia snu, nerwowość.
- Zaburzenia seksualne, czyli niechęć do stosunków z partnerem w skutek blizny w okolicy płciowej
- Zaburzenia postrzegania siebie, czyli poczucie winy, wstydu, utrata poczucia wartości.
Objawy psychologiczne, czyli stan emocjonalny pacjenta
Objawy mogą wystąpić kilka lat po albo bezpośrednio po traumatycznym wydarzeniu. Często dochodzi do wytworzenia przez pacjenta postawy wrogiej i nieufnej, wycofania, poczucia pustki i beznadziei. Może się to łączyć z byciem uzależnionym od drugiej osoby, gdy nie ma się możliwości fizycznej lub psychicznej, aby wykonać jakąś czynność. Przedłużające się zdenerwowanie i niemoc w postępie choroby może prowadzić do drażliwości i braku stabilizacji emocjonalnej.
Praca fizjoterapeuty z pacjentem straumatyzowanym
W pracy fizjoterapeutycznej trzeba zwrócić szczególną uwagę na pacjentów posiadających szpecące blizny i brać pod uwagę, czy osoby te mają tendencję i skłonności depresyjne. Należy wówczas zaproponować pracę z psychoterapeutą. Prawdopodobieństwo wzrasta, jeśli występują przewlekłe bóle i niemożność wykonywania danych ruchów, a nawet codziennych aktywności. Dlatego tak ważne znaczenie ma zabezpieczenie blizny z perspektywy fizjoterapeutycznej, jak i wsparcie psychologiczne.
Fizjoterapeuci, którzy pracują z osobami cierpiącymi na zespół stresu pourazowego, muszą zwracać uwagę, aby wyeliminować czynniki wyzwalające podczas terapii. Podając przykład, wykonywana terapia blizny u kobiety po traumatycznym cesarskim cięciu może być czynnikiem wyzwalającym, czego skutkiem może być nietypowe zachowanie pacjentki. Dlatego ważne jest, aby terapie dobierać indywidualnie do potrzeb pacjenta i, jeśli tego wymaga, powoli zwiększyć intensywność bodźców podczas terapii, zaczynając od najlżejszych. Trudno jest przewidzieć zachowanie pacjenta w poszczególnych przypadkach. Jeśli jednak pojawią się wątpliwości podczas pracy z pacjentem należy dopytać specjalisty albo odesłać pacjenta do niego. Dlatego istotne jest, aby w takich przypadkach diagnostyka i terapia szła dwutorowo z jednej strony fizjoterapeutycznie, a z drugiej psychologicznej.
Bibliografia:
1. Bordoni B.D., Zanier E. [2020]: Terapia manualna blizny.
2. Hul M. i Osadnik K. [2020]: Cesarskie cięcie i poród po cięciu cesarskim, 2: 17-24.
3. Bringeland N.E., Boeger D. [2020]: Terapia blizn.
