Poród przez cesarskie cięcie (CC): rodzaje, wskazania, powikłania

W ostatnich latach zauważa się wyraźny wzrost światowego odsetka porodów przeprowadzonych drogą cięcia cesarskiego (w Polsce wynosi on 43,85%). Wpływ na ten wzrost mógł mieć rozwój medycyny perinatalnej oraz podniesienie poziomu diagnostyki, badań randomizowanych i wykrywalności wad. Jednak nie wpływa to na poprawę wyników położniczych w krajach wysokorozwiniętych, gdyż wg. WHO odsetek cięć cesarskich powyżej 20% nie wiąże się już ze zmniejszeniem umieralności okołoporodowej matek i ich potomstwa.

Cały czas operacja ta wiąże się z dziesięciokrotnie wyższym ryzykiem krwotoku porodowego oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych, co ma wpływ na życie matki i jest główną przyczyną zgonów kobiet w związku z porodem. Dlatego biorąc pod uwagę negatywne konsekwencje cięcia cesarskiego, zarówno dla matki, jak i jej dziecka, należy dołożyć wszelkich starań mających na celu zmniejszenie odsetka cięć cesarskich, w szczególności w grupie zdrowych pierworódek w ciążach niepowikłanych.

 

Cesarskie cięcie czy poród drogami natury?

Coraz częściej pojawiają się nieprawidłowe informacje, zarówno o przebiegu operacji, jak i porodzie siłami natury. Pojawia się światopogląd, że po operacji nie będzie żadnych dolegliwości, a po porodzie siłami natury będą zdeformowane narządy płciowe zewnętrzne. Jest to błędnym poglądem, ponieważ ani jedno ani drugie podejście nie jest rzeczywistym stanem poporodowym. 

Rana po operacji może mieć różny przebieg gojenia się, zarówno dobry jak i zły, i jest on zależny od wielu czynników. To samo można powiedzieć o porodzie drogami natury oraz procesach wchłaniania się i kurczenia tkanek. Jednak wiadome jest, że udany poród naturalny jest znacznie lepszy niż najlepiej przeprowadzona operacja cięcia cesarskiego, zarówno dla matki, jak i noworodka. 

 

Rodzaje cesarskiego cięcia

Mamy dwa rodzaje cięcia cesarskiego pionowe i poziome. To pierwsze wykonuje się bardzo rzadko i odchodzi się już od tej metody.

Cięcie pionowe wykonuje się od pępka do spojenia łonowego, w przypadku pospiechu i przeciwwskazań anatomicznych do cięcia poziomego, jak na przykład mięśniaki lub przy porodzie wcześniaczym. Ta technika wiąże się z obfitym krwawieniem i znacznie gorszym gojeniem się rany.

Inaczej jest w przypadku cięcia poziomego, które przebiega ok. 2 cm nad spojeniem łonowym i ma ono długość około 8-12 cm. Jego zaletą jest efekt kosmetyczny, ale również małe krwawienie i powodzenie następnego porodu drogami natury. Jest to metoda Pfannenstiela, Cohena lub Mizgav-Ladach, w zależności od tego jak biegnie cięcie pod skóra. Najkorzystniejsze dla kobiety jest cięcie Cohena, ponieważ medyk używa tylko trzech nacięć i głównie swoich rąk, aby wydobyć dziecko. Podczas operacji dochodzi do uszkodzenia 5 powłok brzusznych: skóry, tkanki podskórnej, powięzi, mięśni brzucha i otrzewnej. Do zszycia powłok najczęściej używane są nici rozpuszczalne, a szew jest podskórny. 

 

Jak wygląda cesarskie cięcie?

 

Procedury okołooperacyjne

Przed trafieniem na sale operacyjną przyszłej mamie zakładany jest cewnik do cewki moczowej, aby mocz swobodnie odpływał z pęcherza moczowego, do czasu pierwszej pionizacji - po pionizacji cewnik zostaje usunięty.

 

Znieczulenie i operacja

Operacja rozpoczyna się od podania przez anestezjologa znieczulenia podpajęczynówkowego. Rodząca ma zasłonięte pole operacyjne, ale jest przytomna. Podczas operacji nad stanem rodzącej w dalszym ciągu czuwa anestezjolog.

Operacja trwa około 30-40 minut i polega na nacięciu powłok jamy brzusznych oraz macicy i wydobyciu dziecka z jamy macicy. Najdłuższa część operacji to zszywanie. Następnie zakładany jest opatrunek i pacjentka trafia na sale pooperacyjna, a po około 3 godzinach na oddział położniczy. Położna lub pielęgniarka przenoszą noworodka do specjalnego pomieszczenia, gdzie neonatolog ocenia jego stan zdrowia.

Należy mieć na uwadze, że w przypadku nagłego cięcia, którą przeprowadza się np. przy podejrzeniu niedotlenienia maluszka, kobiecie podawane jest znieczulenie ogólne. Pozwala to na szybką reakcję, która pozwoli możliwie bezpiecznie urodzić się maluchowi.

 

Połóg po cesarskim cięciu

Pionizacja powinna odbyć się po upływie 6 godzin, aby usprawnić procesy naprawcze w organizmie pacjentki. W pierwszej dobie każdej pacjentce podawane są leki przeciwbólowe. Później wydawane są tylko w przypadku potrzeb, na życzenie kobiety. 

Połóg trwa 6 tygodni. W pierwszych tygodniach występuje ewakuacja odchodów połogowych z dróg rodnych. Podczas laktacji obkurcza się macica, co może wiązać się ze skurczami w okolicy podbrzusza. Zalecane jest wietrzenie krocza, aby tkanki regenerowały się prawidłowo. 

 

Blizna - co musisz wiedzieć?

Cesarskie cięcie wiąże się z blizną, która wymaga kontroli specjalisty. Zalecane jest udanie się po około 6 tygodniach do fizjoterapeutki uroginekologicznej, w celu zbadania i oceny tkanek bliznowatych. Terapeuta zbada pod kątem jakości, ruchomości, wyglądu, kolorytu i zrostów, a następnie zostanie zaproponowana terapia, jeśli będzie wymagana. 
Więcej o bliznach możesz przeczytać już w następnym artykule!

 

Jak wygląda fizjoterapia po cesarskim cięciu?

W pierwszych 3 dobach pacjentka powinna się często pionizować, mobilizować do ruchu oraz chodzić wyprostowana, co zaprocentuje w szybszym powrocie do zdrowia.

Przez 6 tygodni pacjentka powinna dbać o higienę rany, myć ją wodą z mydłem o prostym składzie,  osuszać jednorazowym ręcznikiem papierowym po kąpieli oraz dezynfekować srebrem lub mikrodacynem 2 razy dziennie (odradzany jest octenisept na tego typu rany). Aby zapewnić prawidłową regeneracje tkanek wskazane jest wietrzenie rany oraz nieuciskanie jej ubraniami ani bielizną. 

Po skorzystaniu z toalety należy podmyć krocze po mikcji czystą wodą, a po defekacji wodą z mydłem z uwagi na migracje bakterii.

Ważne jest, aby z pozycji leżącej wstawać przez rotacje na bok w celu oszczędzania powłok brzusznych.

Podczas kichania i kasłania, skręcać tułów w bok.

Po 2 tygodniach pacjentka może położyć się na brzuchu, co wpłynie to pozytywnie na obkurczenie macicy, chowanie się powłok brzusznych, ewakuację odchodów połogowych oraz pierwszę mobilizację blizny.

 

Wskazania do cesarskiego cięcia - Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników

W artykule tym, ze względu na fakt, że cięcie wiąże się z pewnym ryzykiem przytaczamy rekomendacje wymienione przez najbardziej opiniotwórcze w tym temacie gremia lekarskie, czyli m.in. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników oraz Światową Organizację Zdrowia (WHO).

Śródporodowe wskazania do CC – zatrzymanie postępu porodu

• W pierwszej fazie porodu przy rozwarciu 6 cm nie dochodzi dalej do rozwierania szyjki macicy przez 4 godziny
• W drugiej fazie porodu nie dochodzi do rotacji lub zstępowania główki przez 2 godziny
• Podczas nieudanej indukcji porodu, gdy po 18 godzinach nie ma rozwarcia 6 cm i po powtórzeniu jej nic się nie zmienia

Śródporodowe wskazania do CC - zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu

• Podejrzenie pęknięcia macicy
• Wypadniecie pępowiny
• Podejrzenie oddzielenia się łożyska

Niegłówkowe położenie płodu

• Ułożenie poprzeczne
  
• Ułożenie miednicowe

Ciąża wielopłodowa

• Poród z większą ilością płodów niż dwa po 25 tygodniu ciąży
• Bliźnięta nierozdzielone
• Bliźniacza ciąża jednokosmówkowa, jednoowodniowa
• W ciąży bliźniaczej, gdy pierwszy płód ma położenie niegłówkowe
• Występowanie blizny pooperacyjnej na macicy
• Po porodzie drogami natury pierwszego z bliźniąt cięcie cesarskie należy wykonać gdy:

- występują objawy zagrożenia życia płodu,

- przedwcześnie oddzieliło się łożysko,

- wypadnięcie pępowiny bliźnięta drugiego,

- położenie poprzeczne bliźnięta drugiego.

Nieprawidłowe wzrastanie płodu wewnątrzmacicznego 

• Ograniczone wzrastanie płodu wewnątrzmacicznego przy niewydolności łożyska
• Hipotrofia płodu z niewydolnością łożyska
• Waga dziecka przekracza 4250 g u kobiet z cukrzycą
• Waga dziecka powyżej 4500 g
• Waga dziecka powyżej 4000 g i obecność blizny po poprzednim cięciu cesarskim
• Dystocja barkowa płodu przy poprzednim porodzie

Rozwojowe wady płodu

• Prenatalna wada płodu
• Przy leczeniu wewnątrzmacicznym, wspomagającym otworzenie mięśnia macicy

Poród przedwczesny

• Położenie miednicowe powyżej 25 tygodnia ciąży
• Objawy wskazujące na zagrażającą zamartwice podczas porodu powyżej 25 tygodnia ciąży

Nieprawidłowa implantacja łożyska

• Łożysko w nieprawidłowym usadowieniu – przodujące
• Łożysko wrośnięte lub przerośnięte

Zagrożenie życia i zdrowia matki gdy niemożliwy poród siłami natury

• Nagłe zatrzymanie krążenia ciężarnej
• Stan przedrzucawkowy
• Rzucawka
• HELLP
• Przedwczesne oddzielenie się łożyska

Wskazania pozapołożnicze u ciężarnej

• kardiologiczne
• pulmonologiczne
• okulistyczne
• ortopedyczne
• neurologiczne
• psychiatryczne
• onkologiczne
• zakaźne

 Poród po uprzednim przebyciu cięcia cesarskiego

• Położenie miednicowe albo poprzeczne płodu
• Podejrzenie makrosomii płodu
• Dystocja barkowa
• Pęknięcie krocza lub macicy III/IV stopnia
• Cięcie cesarskie w większej ilości niż jedno
• Ciąża wielopłodowa
• Przerwa między porodami mniejsza niż 12 miesięcy
• Duży ubytek w bliźnie
• Brak postępu porodu przy poprzednim porodzie
• W poprzedniej ciąży uszkodzenie dziecka okołoporodowe
• Łożysko lub naczynia przodujące
• Poprzednie cięcie cesarskie po 30 tygodniu ciąży
• Po 40 tygodniu ciąży brak samoistnego porodu

Indukcja porodu drogami natury po cesarskim cieciu

• Ryzyko rozejścia się blizny
• Podejrzenie pęknięcia macicy

 

Powikłania po cesarskim cięciu

 

Podczas gojenia się ran pooperacyjnych mogą wystąpić zaburzenia takie jak: 

• Rozchodzące się brzegi ran na skutek złego zszycia przez chirurga, supłów na nici chirurgicznej lub za szybko wyjętych szwów albo niedobrego materiału nici.
• Nagromadzenie miejscowe płynów w obszarze rany przez niecałkowite zamknięcie naczynia i podrażnienie pod szwem, naprężone nici, infekcja. W tym przypadku wykonuje się punkcję.
• Krwiaki powstają na skutek gromadzenia się krwi w szczelinach rany po powstałym urazie. Głównymi przyczynami są zaburzenia krzepliwości krwi  lub krwawienia z naczyń. Leczenie skupia się na punkcji i oczyszczeniu rany.
• Martwica tkanek miękkich występuje w wyniku niedokrwienia. Przyczyną jest złe cięcie, zszycie rany przez chirurga albo duże uszkodzenie tkanek. Blada, sina oraz zimna skóra, która zmienia swoje zabarwienie na ciemnobrązowy wraz z upływem czasu. Początkowo występuje ból później on jak i całe czucie zanika. Leczenie polega na usunięciu zajętej tkanki i oczyszczeniu rany.
• Zakażenie rany polega na wniknięciu bakterii albo drobnoustrojów do rany. Jest to najniebezpieczniejsza postać zaburzenia gojenia się rany, ponieważ może to doprowadzić do sepsy.

 

Inne powikłania:

• Uszkodzenie pęcherza moczowego
• Uszkodzenie ściany jelita ciękiego lub grubego
• Krwotok okołooperacyjny
• Zatorowość
• Zespół popunkcyjny
• Blizna
• Zrosty
• Brak czucia w okolicy podbrzusza
• Ból w okolicy podbrzusza i odcinka lędzwiowego
• Ból w klatce piersiowej po znieczuleniu
• Zaparcia
• Gorączka

Musisz wiedzieć, że z każdym następnym cięciem cesarskim ryzyko powikłań znacznie wzrasta. 

1.    Bordoni B.D., Zanier E. [2020]: Terapia manualna blizny.
2.    Hul M. i Osadnik K. [2020]: Cesarskie cięcie i poród po cięciu cesarskim, 2: 17-24.
3.    Wielgoś M., Bomba-Opoń D., Bręborowicz G.H., Czajkowski K., Dębski R., Leszczyńska-Gorzelak B., Oszukowski P., Radowicki S., Zimmer M. [2018]. Recommendations of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians regarding caesarean sections.
4.    Bringeland N.E., Boeger D. [2020]: Terapia blizn.