Elektrostymulacja mięśni dna miednicy w wysiłkowym nietrzymaniu moczu (WNM)

Według International Continence Society (Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji - ICS) nietrzymanie moczu to każdy niekontrolowany wyciek moczu przez cewkę moczową. Spowodowany jest on zaburzeniami neurologicznymi, strukturalnymi lub hormonalnymi. Problem nietrzymania moczu znacząco obniża jakość życia, powodując wycofanie się z życia rodzinnego i społecznego.

Kto cierpi na nietrzymanie moczu?

Nietrzymanie moczu dotyka zarówno kobiety, jak i mężczyzn, jednakże dwa razy częściej cierpią na tę dolegliwość panie. Największa częstotliwość nasilenia objawów występuje u kobiet w wieku menopauzalnym i później, natomiast pierwsze symptomy często występują już u osób młodszych ok. 30 roku życia.

Czy nietrzymanie moczu to ogólnoświatowy problem XXI wieku?

Według WHO nietrzymanie moczu to jeden z ważniejszych ogólnoświatowych problemów zdrowotnych XXI wieku. Wiele przeprowadzonych badań w tym zakresie sugeruje, że na nietrzymanie moczu może cierpieć ok. 200 mln osób w krajach rozwiniętych. Dane z różnych badań wskazują, że ok. 10-25% kobiet po 30. roku życia ma problem z nietrzymaniem moczu. Problem ten występuje okresowo lub stale. U kobiet po 50 roku życia problem nietrzymania moczu dotyczy 1/3 badanych.

Według badań z Narodowego Funduszu Zdrowia refundacja leczenia operacyjnego w 2015 roku wyniosła ok. 60 mln złotych, czyli prawie o 100% więcej niż w 2014 roku.

Powyższe dane przedstawiają skalę problemu, jakim jest utrata kontroli nad trzymaniem moczu.

Kto jest narażony na nietrzymanie moczu?

Istnieją czynniki, które mogą predysponować wystąpienie nietrzymania moczu i są one podzielone ze względu na charakter. Warto mieć na uwadze, że czynniki te mogą łączyć się ze sobą, a występując jednocześnie, zwiększają istniejące ryzyko.

Pierwsza grupa, to czynniki:

• genetyczne,
• środowiskowe
• styl życia

Kolejny podział obejmuje:

• czynniki predysponujące, czyli: czynniki genetyczne, rasowe, neurologiczne, anatomiczne oraz kulturowe
• czynniki wywołujące: przebyte porody, uszkodzenia mięśni lub/i nerwów, popromienne oraz operacje ginekologiczne (np. histerektomia - usunięcie macicy z dojścia przezpochwowego).
• czynniki dekompensacyjne: jest to poziom aktywności fizycznej, BMI (powyżej normy, otyłość), dieta, choroby płuc, otyłość i dysfunkcje układu moczowego spowodowane lekami
• czynniki promujące: wiek, demencja, niedorozwój umysłowy, występujące choroby towarzyszące.

Jak wygląda diagnostyka nietrzymania moczu?

Diagnostyka różnicowa jest niezwykle istotna, ponieważ pozwala ona ustalić rodzaj i stopień zaburzenia. Ważna jest współpraca ginekologa z urologiem. Diagnostyka powinna obejmować:

• wywiad
• badanie ginekologiczne
• badania laboratoryjne moczu
• testy czynnościowe
• dzienniczek mikcji

Rodzaje nietrzymania moczu

Według ICS występuje pięć rodzajów nietrzymania moczu:

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu - WNM (SUI)
• Naglące nietrzymanie moczu - NNM
• Nietrzymanie moczu z przepełnienia
• Nietrzymanie moczu z przyczyn pozazwieraczowych
• Mieszane, odruchowe nietrzymanie moczu, moczenie nocne oraz ciągłe nietrzymanie moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu WNM pojawia się, gdy podczas wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej, pojawia się bezwiedne wyciekanie moczu bez uczucia parcia. Do fizjologicznego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej może dojść podczas takich czynności jak: kichanie, kaszel, czy wysiłek fizyczny. Częstotliwość mikcji nie ulega zmianie.

Przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu

Przyczyną WNM jest obniżone napięcie mięśni krocza, dna miednicy, powięzi, a także rozluźnienie tkanki łącznej. W NTM przewodzenie impulsów przez nerwy sromowe do poprzecznie prążkowanego zwieracza cewki moczowej ulega upośledzeniu. Wydłużony czas przewodzenia impulsu przez nerw sromowy - powyżej 2,4 ms - zwiększa ryzyko wystąpienia WNM o 97%.

Stopnie wysiłkowego nietrzymania moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu można podzielić na następujące stopnie:

• I stopień - do mimowolnego popuszczania moczu dochodzi tylko przy znacznym i gwałtownym wzroście ciśnienia w jamie brzusznej.
• II stopień - mimowolne oddawanie moczu pojawia się przy umiarkowanym wzroście ciśnienia śródbrzusznego, np. przy podskakiwaniu, lekkim wysiłku, chodzeniu po schodach.
• III stopień - do mimowolnego wypływu moczu dochodzi w czasie leżenia, chodzenia lub stania.

Jak leczyć nietrzymanie moczu z wysiłku?

Leczenie operacyjne nietrzymania moczu

Operacyjne leczenie nietrzymania moczu może obejmować szereg różnych procedur chirurgicznych, które mogą być zastosowane, jeżeli terapia zachowawcza - fizjoterapia i farmakologia - nie przynoszą efektu. Warto pamiętać, że procedury operacyjne mogą być bardzo skuteczne w leczeniu nietrzymania moczu, jednakże zawsze istnieje ryzyko powikłań, dlatego przed podjęciem decyzji o operacyjnym leczeniu nietrzymania moczu warto skonsultować się z lekarzem specjalistą.

Leczenie zachowawcze

Jest to najbezpieczniejsza oraz najtańsza forma leczenia tej przypadłości. W jej skład wchodzi:

• farmakoterapia
• fizjoterapia
• terapia behawioralna

Farmakoterapia w terapii nietrzymania moczu

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu estrogenów u kobiet z nietrzymaniem moczu spowodowanych menopauzą. Stosowana jest ona przed leczeniem operacyjnym WNM u kobiet, które mają atrofię urogenitalną. Estrogeny stosowane są w celu zwiększenia turgoru tkankowego w okolicach przedsionka pochwy.

Fizjoterapia mięśni dna miednicy

Fizjoterapia to m.in. ćwiczenia mięśni dna miednicy (pelvic floor muscle training – PFMT), które mają na celu zwiększenie objętości włókien mięśniowych. Metoda ta polega na systematycznym świadomym napinaniu, a następnie rozluźnianiu mięśni miednicy według planu opracowanego przez fizjoterapeutę, co przyczynia się do unormowania siły mięśni.

Elektrostymulacja w leczeniu nietrzymania moczu

Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa EMS to bezbolesny zabieg, który polega na pobudzaniu do pracy mięśni przy użyciu impulsów elektrycznych. W czasie terapii stymulowane są mięśnie lub nerwy motoryczne. Zabiegi te są dobra opcją, gdy np. doszło do przerwania lub osłabienia połączeń nerwów z mięśniami, a naturalny mechanizm układu nerwowego wyzwalany świadomością nie jest w stanie doprowadzić do skurczu. Elektrostymulacja powoduje skurcz zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, a dzięki temu dochodzi do jej zaciśnięcie i wzrostu ciśnieni wewnątrzcewkowego oraz skurczu dźwigaczy odbytu. Przyczynia się to do uniesienia szyi pęcherza i tym samym wydłużenia początkowego odcinka cewki moczowej. Dzięki temu dochodzi do wzmacniania osłabionych mięśni dna miednicy mniejszej.

Jest to metoda bierna znana od 1963 roku. W metodzie tej stosuje się prąd impulsowy o częstotliwości 20-100 Hz (najczęściej 50Hz) powodujący skurcz tężcowy mięśni dna miednicy trwający 1- 5 sekund. Czas trwania zabiegu to 20-30 min. Zazwyczaj zabiegi wykonywane są dwa razy w tygodniu, a czas trwania leczenia wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy.

Podczas zabiegu elektrostymulacji do pochwy wprowadzana jest elektroda dopochwowa i za pomocą prądu zmiennego stymuluje się nerw sromowy w celu odbudowy mięśni. 

Stymulację mięśni dna miednicy pacjentki mogą wykonywać także samodzielnie w warunkach domowych po przeszkoleniu przez fizjoterapeutkę używając do tego elektrostymulatorów mięśni. W przypadku mięśni dna miednicy dostępne są specjalne sondy dopochwowe (do elektrostymulacji dopochwowej) lub doodbytnicze (do stymulacji analnej). Do zabiegów stosować można także elektrody samoprzylepne przyklejanych na skórę w okolicy miejsca, gdzie znajduje się mięsień, który zostanie poddany rehabilitacji.

Elektrostymulator mięśni Kegla oraz różne rodzaje sond

Przeciwwskazania do elektrostymulacji mięśni Kegla

• rozrusznik serca
• arytmia
• ciąża
• stan zapalny układu rodnego lub moczowego
• zakażenie pochwy
• mocz zalegający powyżej 100 ml
• miesiączka
• zaburzenia statyki - ograniczają efekty elektrostymulacji
• odnerwienie obwodowe
• proces nowotworowy w okolicy przeznaczonej do stymulacji
• upośledzenie umysłowe

Skutki uboczne stymulacji krótkotrwałej (2x w tygodniu przez kilka tygodni lub miesięcy):

• dyskomfort
• podrażnienie i ból w miejscu wprowadzenia elektrody
• rzadziej infekcje pochwy lub układu moczowego
• obecność wydzieliny o przykrym zapachu
• nasilone ruchy perystaltyczne jelit.

Objawy są zazwyczaj łagodne i ustępują po kilku dniach od zakończenia terapii NTM.

Przed rozpoczęciem zabiegów stymulacji mięśni dna miednicy za pomocą elektrostymulatora warto skonsultować się ze specjalistą.

Efekty stosowania elektrostymulacji mięśni dna miednicy

Zadaniem elektrostymulacji w terapii NTM jest przywrócenie sprawności mięśni Kegla. Według danych skuteczność elektrostymulacji oceniana jest na 30-50% w zależności od przypadku.

Ważne jest, aby elektrostymulację wykonywać pod nadzorem specjalisty lub fizjoterapeuty, który pomoże dobrać odpowiednią intensywność impulsów elektrycznych oraz monitorować postępy w leczeniu. Metoda elektrostymulacji może być skuteczną formą terapii dla osób cierpiących na wysiłkowe nietrzymanie moczu, jednak zaleca się również stosowanie innych metod terapeutycznych, takich jak ćwiczenia mięśni dna miednicy czy biofeedback, w celu uzyskania najlepszych efektów.

Według badań elektrostymulacja jest skuteczną metodą fizjoterapeutyczną nie tylko w WNM, ale także naglącym NTM oraz postaci mieszanej. Po odpowiednim zakwalifikowaniu do leczenia przez specjalistę oraz w połączeniu z innymi metodami, może być pomocna jako leczenie pierwszego wyboru lub leczenie poprzedzające/uzupełniające zabieg operacyjny.

Biofeedback w terapii mięśni dna miednicy

Biofeedback to metoda polegająca na biologicznym sprzężeniu zwrotnym oraz nauce świadomego kurczenia i rozkurczania mięśni dna miednicy. Dzięki urządzeniom do biofeedback można śledzić, na ekranie monitora lub danego urządzenia, zmiany, które powstają podczas skurczów mięśni dna miednicy. Według badań skuteczność tej metody wynosi do 45%.

Jakie są zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) odnośnie elektrostymulacji?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) w wytycznych z 2010 r. zaleca elektrostymulację przezpochwową w połączeniu z ćwiczeniami jako jedną z metod fizykoterapii w leczeniu wysiłkowego NTM. W przypadku leczenia wysiłkowego NTM skuteczność waha się między 15–90% - wyniki zależą od autora.

Przed podjęciem leczenia warto skonsultować się z lekarzem i fizjoterapeutą, aby opracować plan leczenia dostosowany do oczekiwać i możliwości Pacjenta.

Piśmiennictwo:
1. Ogórek-Tęcza B., Pulit A. Nietrzymanie moczu u kobiet a zaburzenia depresyjne. Pielęg XXI w. 2012; 1: 25-29.
2. Adamczuk J., Kraczkowski J.J., Robak M.J. i wsp. Czy nietrzymanie moczu to
choroba cywilizacyjna?. Probl Hig Epidemiol 2011; 3: 382-386.3. Bender S., Borowski J., Borowski T. i wsp. Nietrzymanie moczu. Med Dypl 2011; 6:76-81.
4. Fiodorenko-Dumas Ż., Paprocka-Borowicz M. Postępowanie fizjoterapeutyczne w nietrzymaniu moczu. Med Og Nauk Zdr 2014; 1: 12-16.
5. NFZ: Dane dotyczące leczenia nietrzymania moczu w Polsce. 2016.
6. Klisowska I., Dąbek A., Zborowska I. i wsp. Nietrzymanie moczu – zadanie dla fizjoterapeuty. Część II. Piel Zdr Publ 2012; 2: 145-152.
7. Smyczak M., Majchrzycki M. Therapeutic conduct in postmenopausal women with different forms of urinary incontinence. Prz Menopauz 2013; 6: 484-488.
8. Kwolek A., Rzucidło S., Zwolińska J. i wsp. Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Prz Med Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2006, 3: 227-233.
9. Purc, D., & Rasała, A. (2015). Metody leczenia nietrzymania moczu. EJMT, 3, 35.
10. Opara, J., Socha, T., Prajsner, A., & Poświata, A. (2012). Fizjoterapia w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet Część III. Elektrostymulacja w wysiłkowym nietrzymaniu moczu. QUARTERLY POLISH SOCIETY OF PHYSIOTHERAPY, 79
11. Snooks SJ, Badenoch DF, Tiptaft RC, Swash M. Perineal nerve damage in genuine stress urinary incontinence. An electrophysiological study. Br J Urol 1985; 57: 422-6.
12. Smith AR, Hosker GL, Warrell DW. The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 29-32.
13. Yamanishi T, Yasuda K. Electrical stimulation for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9: 281-90.
14. Luber KM, Wolde-Tsadik G. Efficacy of functional electrical stimulation in treating genuine stress incontinence: a randomized clinical trial. Neurourol Urodyn 1997; 16: 543-51.
15. Gałczyński, K., Romanek, K., Kulik-Rechberger, B., & Rechberger, T. Elektrostymulacja mięśni dna miednicy w leczeniu nietrzymania moczu u kobiet.