Nietrzymanie stolca: diagnostyka i leczenie nietrzymania stolca

Nietrzymanie stolca, zwane też inkontynencją, to bardzo poważny problem, z którym boryka się wiele osób. Mechanizm utraty kontroli nad aktem defekacji może być różny. Zaburzenia mogą dotyczyć odbytu, odbytnicy oraz wzajemnego wpływania na siebie tych relacji, czyli odruchów rektoanalnych, które są odpowiedzialne za koordynację zwieraczy i odbytnicy.

Przyczyny nietrzymania stolca

Na pojawienie się nietrzymania stolca mogą mieć wpływ następujące schorzenia oraz zabiegi operacyjne:

• Urazy chirurgiczne: operacja szczeliny odbytu z nacięciem i uszkodzeniem zwieracza wewnętrznego, operacje przetoki odbytu, hemoroidektomia. Stanowią one około 16% przypadków.
• Uraz okołoporodowy i po zabiegach chirurgicznych - urazy powstałe w wyniku porodu (np. pęknięcia lub nacięcia krocza) stanowią łącznie około 9% przypadków. Inne urazy - wypadki, gwałty - stanowią 2% przypadków.
• Choroby zapalne jelit: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna wskutek uszkodzenia receptorów czuciowych błony śluzowej podczas procesu zapalnego, przewlekłe biegunki.
• Choroby neurologiczne: udar, stwardnienie rozsiane, guzy mózgu, urazy rdzenia kręgowego, dyskopatia lędźwiowa, polineuropatia, uszkodzenia nerwów, choroba Parkinsona.
• Choroby psychiczne: depresja, nerwica lękowa, otępienie

Diagnostyka nietrzymania stolca

W diagnostyce tego problemu bierze się pod uwagę wywiad medyczny z pacjentem oraz dziennik objawów, na podstawie którego przypisuje się je jednej ze skali. 

Znaczenie ma stopień zaawansowania nietrzymania stolca, zakres oraz częstość występowania nietrzymania stolca. Dzięki temu uzyskuje się spójne i obiektywne narzędzie pomiarowe.
Wyróżnia się następujące skale:

• Skala Rockwooda- Fecal Incontinence Severity Index (FISI)
• Skala Jorge-Wexnera (Skala Cleveland) 
• Skala Vaizeya
• Skala Pescatoriego
• American Medical Systems Scale – Fecal Incontinence Scoring System
• Skala Holschneidera - skala kliniczno-manometryczna

Prawidłowa kontrola oddawania stolca uwarunkowana jest wieloma czynnikami, o których pisaliśmy tutaj.

Podstawowym badaniem jest pełne badanie kliniczne. Oprócz niego niezwykle istotne są także:

• badania czynnościowe (manometria)
• wizualizacje (USG, badanie videoproktograficzne, scyntygrafia, NMR)

Badania obrazowe

Podstawowym badaniem, od którego rozpoczyna się diagnostykę jest:

1. Badanie endoskopowe

Badanie endoskopowe przeprowadza się je w celu wykluczenie organicznej przyczyny dolegliwości.

2. Ultrasonografia przezodbytowa (TAUS), w tym ultrasonografia 3D

Podczas tego badania wykorzystuje się specjalne sondy endorektalne. Zakres ich częstotliwości wynosi 10-16 Mhz, posiadają wirującą głowicę.

Kanał odbytu

W obrębie kanału odbytu wyróżnić można 6 warstw podczas badania ultrasonograficznego (USG)

1. Warstwa hiperechogeniczna - odpowiada ona ścianie balonu albo osłonie plastikowej głowicy, 
2. Warstwa hipoechogeniczną - oznacza śluzówkę odbytu,
3. Warstwa hiperechogeniczną - to tkanka podnabłonkowa,
4. Warstwa hipoechogeniczną, oznacza zwieracz wewnętrzny odbytu,
5. Warstwa hiperechogeniczną, to przestrzeń międzyzwieraczowa i mięśni podłużnych,
6. Warstwa mieszana echogeniczność to mięśnie zwieracza zewnętrznego odbytu.

Otrzymany obraz zależy od wysokości na której dokonywany jest pomiar.

Część środkowa kanału odbytu

W tej części wszystkie 6 wymienionych wcześniej warstw widać już wyraźnie.

Górna część kanału odbytu

W tej części szerokość zwieracza wewnętrznego zmniejsza się i wraz z mięśniami
podłużnymi przechodzi w warstwę właściwą odbytnicy. Widać tutaj także część głęboką zwieracza zewnętrznego oraz łuk mięśnia łonowo-odbytniczego. To badanie umożliwia wykrycie ubytków morfologicznych mięśni zwieraczy i mięśni dna miednicy. Możliwość obrazowania 3D pozwala także na uzyskanie obrazów przekrojowych oraz uzyskanie obrazu przestrzennego.

Badanie to ma także decydujący wpływ na wybór postępowania leczniczego. Ubytek zwieraczy większy niż ⅓ ich obwodu zazwyczaj wyklucza leczenie zachowawcze.

3. MRI rezonans magentyczny

MRI to badanie za pomocą rezonansu magnetycznego umożliwia szczegółową ocenę morfologiczną i czynnościową stanu zwieraczy (kurczliwość). Pozwala on także na obejrzenie ich w trójwymiarze. Najlepiej, gdy odbywa się ono z zastosowaniem sondy doodbytniczej.

Przed rozpoczęciem badania pacjentowi podawana jest doodbytniczo specjalna mieszanka papki. Składa się ona z papki barytowej zmieszanej z mąką ziemniaczaną. Podaje się ją do uzyskania uczucia parcia- zazwyczaj jest to około 250 ml. U kobiet, aby precyzyjnie ocenić tylną ścianę pochwy stosuje się specjalne żele lub gąbki nasączone kontrastem, które aplikowane są dopochwowo.

Zdjęcia wykonywane są:

• w spoczynku
• w trakcie maksymalnego dowolnego skurczu zwieraczy
• w trakcie parcia na stolec 
• po całkowitym wypróżnieniu

Dzięki temu badaniu może uzyskać informację o takich problemach jak:

• rektocele
• wgłobienie odbytniczo-odbytnicze
• dyskineza mięśni zwieraczy odbytu, zespół spontanicznego skurczu mięśni dna miednicy
• zespół nadmiernego obniżenia krocza

4. Defektografia

Defektografia jest to badanie radiologiczne. Dzięki niemu można obrazować i analizować akt defekacji.

5. Dynamiczna defektografia

Dynamiczna defektografia z użyciem rezonansu magnetycznego (MRI)- jest to zastosowanie dynamicznej defektografii i rezonansu magnetycznego. Pozwala na szczegółową ocenę dysfunkcji mięśni dna miednicy. Jest to metoda dosyć droga, dlatego stosowana jest głównie przez ośrodki naukowe.

Badania czynnościowe

1. Badanie manometryczne

Podstawowe badanie manometryczne obejmuje:

• ciśnienie podstawowe
• ciśnienie wspomagane w trakcie dowolnego skurczu
• odruch odbytniczo-odbytowy i odruchowy skurcz zwieraczy w trakcie wzrostu ciśnienia tłoczni brzusznej
• funkcje vector volume, czyli trójwymiarowy rozkład profilu ciśnień oraz procent
   radialnej asymetrii
• czynnościowa długość strefy zwieracza, czyli strefa podwyższonego i maksymalnego ciśnienia

2. Elektromiografia z oceną asymetrii unerwienia zwieraczy

Celem tego badania jest określenie aktywności mioelektrycznej zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego podczas spoczynku, w trakcie dowolnego skurczu zwieracza i podczas parcia na stolec. W tym wykonania badania stosuje się elektrody koncentryczne igłowe lub płaskie elektrody powierzchniowe. To badanie umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie ubytków w unerwieniu obwodowym zwieraczy. 

3. Badania funkcji anorektalnych za pomocą barostatu

Jest to ocena funkcji sensorycznych, czyli tzw. czucia trzewnego. Są to istotne funkcje, które odpowiadają za prawidłowe gromadzenie i wydalanie mas kałowych. Ważna jest umiejętność odczuwania bodźców z unerwienia trzewnego np. rozciągania odbytnicy, a także prawidłowa rozciągliwość ścian odbytnicy, czyli tzw. podatność.

Istotne są także reakcje skurczowo-rozkurczowe zwieraczy w odpowiedzi na rozciąganie, czyli odruch odbytniczo-odbytowy.Badanie to stosuje się w szczególności w przypadku nietrzymania stolca, zaparć oraz problemów z odbytnicą.

4. Ocena czucia odbytowo-odbytniczego temperatury

Badanie to przeprowadza się za pomocą specjalnej sondy. Sprawdza się próg czucia w zakresie temperatury w odbycie i odbytnicy w odpowiedzi na stymulację wysoką temperaturą- 40, 50 i 60 stopni.

5. Ocena czucia odbytowo-odbytniczego stymulacji elektrycznej

Badanie to przeprowadza się przy użyciu sondy biopolarnej. Prąd stały dostarcza impulsy o czasie trwania 0,1 ms z częstotliowścią 5Hz. Natężenie wzrasta o 1 mA w trakcie badania do pierwszego progu czucia.

6. Morfologia czynnościowa i komórki Cajala

Do oceny strukturalnej ściany odbytnicy i zwieracza wewnętrznego wykonywana jest biopsja gruboigłowa. Podstawą do określania przyczyn nietrzymania stolca, planu leczenia i rehabilitacji jest ocena stopnia nietrzymania stolca w wybranej skali, badania obrazowe (TAUS), manometria (badania czynnościowe).

Metody leczenia nietrzymania stolca

Leczenie nietrzymania stolca jest kluczowym elementem w zarządzaniu tą trudną dolegliwością, która może znacząco wpływać na jakość życia pacjentów. Istnieje wiele metod terapeutycznych, których stosowanie zależy od przyczyny i nasilenia objawów. Wśród opcji leczenia znajdują się zmiany w diecie, ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy, farmakoterapia oraz w niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne nietrzymania stolca. Szczegółowy opis możliwości leczenia nietrzymania stolca znajdziesz w naszym artykule na ten temat.

Ważne jest, aby pacjenci skonsultowali się z lekarzem specjalistą, który pomoże w doborze najbardziej odpowiedniej strategii terapeutycznej oraz wesprze ich w procesie rehabilitacji. Dobrze dobrana terapia może znacząco poprawić komfort życia oraz przywrócić pacjentom poczucie kontrolowania swojego ciała.

Piśmiennictwo:
1. Herman, R. M., Wałęga, P., Sobocki, J., Nowak, M., & Cegielny, T. (2006). Modern diagnostics and treatment option of fecal incontinence. Postępy Nauk Medycznych.