Przyczyny, objawy i leczenie nietrzymania stolca (inkontynencja kałowa)

Nietrzymanie stolca, inaczej zwane inkontynencją kałową, może przyjmować różne definicje:

“Nietrzymanie stolca to nawracające, mimowolne wydalanie kału w nieodpowiednim czasie i miejscu, częściej niż 2 razy w miesiącu przez ponad rok u pacjentów powyżej 4 rż.”

“Niezdolność powstrzymania defekacji do momentu akceptowalnego przez normy społeczne.” 

“Niezdolność dyskryminacji wiatrów i stolca z równoczesnym niekontrolowanym
oddawaniem wiatrów.”

Nietrzymanie kału ciekłego lub stałego dotyczy od 0,5 do 6% populacji. W większości dotyczy ono kobiet wskutek budowy anatomicznej aparatu zwieraczowego oraz uszkodzeń okołoporodowych (pęknięcie lub nacięcie krocza). Zazwyczaj współistnieje z innymi problemami struktur dna miednicy z uwagi na bliskie sąsiedztwo anatomiczne oraz wspólne unerwienie ruchowe. Według szacunków niewydolność zwieraczy współistnieje u 31% z nietrzymaniem moczu oraz u 7% wypadaniem narządu rodnego. U 62 % kobiet, u których występuje nietrzymanie moczu występuje w tym samym czasie nietrzymanie stolca i gazów.

W naszym artykule poznasz objawy i przyczyny inkontynencji kałowej, co zwiększa ryzyko nietrzymania stolca, a także dowiesz się co jest dobrym sposobem leczenia u pacjentów z nietrzymaniem stolca. 

Rodzaje nietrzymania kału:

Wyróżnia się różne rodzaje nietrzymania stolca:

• nagłe nietrzymanie stolca (nietrzymanie stolca z przepełnienia) - pacjent odczuwa nagłą potrzebę i nie jest w stanie na czas dotrzeć do toalety
• wysiłkowe nietrzymanie stolca - dochodzi do niego podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego np. ćwiczeń
• wskutek przewlekłych biegunek - prowadzi to do zwężenia odbytnicy i rozregulowania odruchów defekacyjnych

Stopnie nietrzymania stolca

• I stopień - popuszczanie stolca, trudność w utrzymaniu gazów i płynnego stolca
• II stopień - nietrzymanie gazów i płynnego stolca
• III stopień - nietrzymanie prawidłowo uformowanego stolca

Co umożliwia defekację?

Defekację umożliwia prawidłowa praca:

• mięśnia łonowo-odbytniczego
• mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu (ZZO)
• mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu (ZWO)
• odpowiednia siła tłoczni brzusznej
• odpowiednia wrażliwość anorektum
• prawidłowa praca układu nerwowego
• podatność odbytnicy na rozciąganie (zdolność do uzyskania i utrzymania średniej objętości wynoszącej 400ml)
• prawidłowa motoryka jelita grubego
• konsystencja stolca

Na czym polega prawidłowa defekacja?

Jest to stopniowe wypełnianie odbytnicy masami kałowymi. Odbywa się ono z pomocą propulsywnych skurczów jelita grubego. Odbytnica gromadząc kał ulega rozciąganiu. Powoduje to wzrost ciśnienia w odbytnicy, co odczuwamy jako parcie. Odruchowo, w odpowiedzi na rozciągnięcie odbytnicy, rozluźnia się wewnętrzny zwieracz odbytu. Następnie w sposób wolicjonalny unoszą się mięśnie dna miednicy, następuje skurcz mięśni brzucha i przepony miedniczej. Rozluźnieniu ulegają mięśnie łonowo-odbytnicze i zwieracz zewnętrzny odbytu. Następuje rozwarcie kąta odbytowo-odbytniczego do 110-120 stopni. Odbytnica i kanał odbytu ustawiają się w linii prostej.

W sytuacji, gdy pacjent nie może oddać stolca, bo nie jest w miejscu do tego przeznaczonym przy sprawnym aparacie zwieraczowym świadomy skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu powstrzyma proces defekacji. Niestety przy niewydolnych lub słabych zwieraczach, słabe napięcie lub braku reakcji na rozciąganie odbytnicy, będzie następował niekontrolowany wypływ stolca z odbytnicy.

Schorzenie może występować także w wyniku rozluźnienia zwieracza wewnętrznego w sytuacji, gdy nie jest rozciągnięta odbytnica. Ta sytuacja występuje w szczególności u osób starszych, u których masa mięśniowa zwieraczy jest zmniejszona, a napięcie mięśniowe znikome. Warto zaznaczyć, że na nietrzymanie stolca mają także wpływ czynniki psychologiczne.

Diagnostyka inkontynencji

Obejmuje ona:

• wywiad medyczny
• badanie proktologiczne
• badania czynnościowe
• badania obrazowe (m.in. endosonografię)
• badanie biochemiczne- jonogram, badania hormonalne
• badania endoskopowe- rektoskopia, kolonskopia
• badania manometryczne- m.in. badania odruchów anorektalnych
• badanie proktodefektograficzne

Dzięki endosonografii możliwe jest określenie charakteru problemu - uszkodzenie zwieraczyodbytu (przerwanie ciągłości i/lub uszkodzenia pochodzenia neurogennego) oraz określenie sposobu terapii - leczenie zachowawcze lub operacyjne leczenie.

Z problemem nietrzymania stolca można zgłosić się do fizjoterapeuty uroginekologicznego, który zajmuje się fizjoterapią proktologiczną. Wówczas także można spodziewać się przeprowadzenia szczegółowego wywiadu medycznego oraz badań diagnostycznych, a przede wszystkim terapii.

Fizjoterapeuta uroginekologiczny (specjalizujący się w fizjoterapii proktologicznej) przeprowadzi:

• wywiad medyczny: w szczególności pytania od kiedy występuje problem nietrzymania stolca, częstość występowania nietrzymania stolca oraz stopnia zaawansowania nietrzymania. Pytania będą także o konsystencję stolca. Pojawią się także pytania o inne choroby, przebyte urazy, leczenie chirurgiczne, przyjmowane leki na stałe, współżycie, porody itp.
• ocenę postawy ciała - wady postawy i nieprawidłowy wzorzec oddechowy oraz wzrost ciśnienia śródbrzusznego będą wpływały na nieprawidłowe napięcie mięśni dna miednicy
• badanie per vaginam (przez pochwę) /per rectum (przez odbyt)- ocenie podlega zarówno świadoma jak i odruchowa praca mięśni dna miednicy. W tym celu może zostać zastosowana palpacja manualna, elektromiografia (EMG) oraz manometria.

Przyczyny nietrzymania stolca

Inkontynencja kałowa może mieć różne przyczyny. Najczęstszą przyczyną problemu są urazy okołoporodowe, w szczególności pęknięcie lub nacięcie krocza. Uraz podczas porodu: uszkodzenie mięśniowe - mięśni zwieraczy lub neurogenne nietrzymanie stolca wskutek uszkodzenia lub kompresji nerwu sromowego. Jest to najczęstsza przyczyna stanowiąca około 60% przypadków.

• Urazy chirurgiczne: operacja szczeliny odbytu z nacięciem zwieracza wewnętrznego, operacje przetoki odbytu, hemoroidektomia. Stanowią one około 16% przypadków.
• Uraz okołoporodowy i chirurgiczny - stanowią łącznie około 9% przypadków. Inne urazy - wypadki, gwałty - stanowią 2% przypadków.
• Choroby zapalne jelit: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna wskutek uszkodzenia receptorów czuciowych błony śluzowej podczas procesu zapalnego, przewlekłe biegunki.
• Choroby neurologiczne: udar, stwardnienie rozsiane, guzy mózgu, urazy rdzenia kręgowego, dyskopatia lędźwiowa, polineuropatia, choroba Parkinsona.
• Choroby psychiczne: depresja, nerwica lękowa, otępienie

Jakie są czynniki ryzyka?

Czynniki ryzyka to:

• porody z nacięciem krocza
• operacje w obrębie anorectum
• nietrzymanie moczu
• wiek,
• histerektomia (usunięcie macicy)
• choroby jelit
• cukrzyca
• biegunki
• zaparcia
• nowotwór prostaty
• seks analny
• uszkodzenia rdzenia kręgowego
• rectocele- wypadanie odbytnicy
• niektóre leki

Urazy okołoporodowe zwieracza odbytu

Z uwagi na to, że stanowią one największy problem warto przede wszystkim zwrócić uwagę na profilaktykę, czyli przygotowanie ciała do porodu- w tym masaż krocza i ćwiczenia rozluźniające dno miednicy samodzielnie lub z pomocą fizjoterapeuty uroginekologicznego.

Uszkodzenia okołoporodowe można podzielić na uszkodzenia neurogenne i morfologiczne.

Uszkodzenia zwieracza neurogenne

Uszkodzenia neurogenne- przede wszystkim wskutek porodów dużych płodów:

• przedłużone parcie- prowadzi ono do rozciągnięcia struktur dna miednicy - między innymi nerwów sromowych, prowadząc do ich uszkodzenia,
• wydłużenie drugiego okresu porodu powyżej 60 minut powoduje przedłużający się ucisk na nerwy sromowe; do nieodwracalnego uszkodzenia dochodzi przy wartości ciśnienia 80 mmHg oddziałującego na nn. sromowe w czasie powyżej 8 godzin,
• uszkodzone mogą zostać mogą gałęzie motoryczne korzeni nerwów rdzeniowych odcinka krzyżowego kręgosłupa (S3-S4), które zaopatrują mięsień łonowo-odbytniczy.

Uszkodzenia mechaniczne zwieraczy i mięśnia łonowo-odbytniczego

• zbyt szybko prowadzonego porodu- wskutek podania oksytocyny, co może spowodować niekontrolowane rozdarcia krocza, zwieraczy odbytu, uszkodzenia mięśnia łonowo-odbytniczego i zwieracza cewki moczowej,
• zbyt głębokie, nieprawidłowo ukierunkowane episiotomie (nacięcia krocza podczas porodu)- przecięcie zwieraczy oraz ich pourazowe bliznowacenie prowadzi do deformacji krocza. Powoduje wydłużenie obwodu pierścieni zwieraczy odbytu, co powoduje osłabienie ich czynności prowadząc do zaniku.

Metody leczenie nietrzymania stolca

Celem leczenia jest przywrócenie zdolności (całkowitej lub częściowej) do kontrolowania oddawania stolca. A także zmniejszenia objawów nietrzymanie stolca, aby umożliwić Pacjentowi normalne funkcjonowanie społeczne bez lęku o niekontrolowane nietrzymanie stolca. 

Pierwszym etapem leczenia powinno być leczenie zachowawcze:

• dieta - w szczególności jeśli występują biegunki lub zaparcia
• zmiana stylu życia - m.in. obniżenie masy ciała, ćwiczenia mięśni dna miednicy,
• leczenie farmakologiczne
• biofeedback - trening mięśni dna miednicy oraz czułości odbytnicy i itp. z wykorzystaniem EMG - elektromiografii, manometrii anorektalnej, elektrostymulacji, balonika czy też USG. Poprawa siły mięśniowej, koordynacji, czułości może zmniejszyć nietrzymanie stolca o 75%. Ta metoda cechuje się wysoką skutecznością i powinna być zastosowana przed ewentualnym leczeniem operacyjnym. Terapia biofeedback powinna być prowadzona minimum 6 miesięcy.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• ubytek ponad ⅓ obwodu zwieraczy
• przerwanie unerwienia zwieraczy

U 20-30% osób cierpiących na nietrzymanie stolca terapia zachowawcza nie przynosi poprawy. Powinna być ona zastosowana przynajmniej 6 miesięcy zarówno z wykorzystaniem biofeedbacku jak i elektrostymulacji.

Według Międzynarodowej Fundacji ds. Zaburzeń Czynnościowych Przewodu Pokarmowego (IFFGD- International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders) pacjenci z wyżej wymienionymi problemami kwalifikują się do leczenia operacyjnego.

W zależności od przyczyny nietrzymania stolca mogą zostać wykonane takie zabiegi jak:

• plastyka i zabiegi rekonstrukcyjne zwieraczy
• zabiegi resekcyjne (gdy współistnieje wypadanie odbytnicy czy wgłobienie);
• połączenie zabiegów resekcyjnych i plastyki krocza (m.in. w przypadku przedniego uchyłka odbytnicy oraz wgłobienia, wydłużonej esicy)
• wykonanie zwieraczy zastępczych z przemieszczonych mięśni własnych prążkowanych – graciloplastyka, gluteoplastyka lub gładkich – zwieracz mioplastyczny wg Schmidta
• stymulowane zwieracze zastępcze – graciloplastyka lub gluteoplastyka dynamiczna
• całkowite rekonstrukcje krocza
• implantacja zwieraczy zastępczych – protezy hydrauliczne
• implantacja w strefę zwieraczy kolagenu, silikonu, mikrosfer karbonowych
• autologicznego tłuszczu
• działanie fal radiowych na uszkodzone zwieracze
• zabiegi umożliwiające systematyczne płukanie światła okrężnicy
• kolostomia

Inkontynencja kałowa a fizjoterapia

Niezwykle ważna jest świadomość Pacjenta, co może zmienić w swoim stylu życia. Jak wspominaliśmy wcześniej ważna jest zmiana diety, stylu życia, pielęgnacja okołoodbytnicza (stosowanie ochronnych kremów na skórę, które zapobiegają stanom zapalnym), a przede wszystkim ćwiczenia z fizjoterapeutą specjalizującym się w fizjoterapii anorektalnej za pomocą biofeedbacku i/ lub elektrostymulacji z użyciem sondy doodbytniczej. 

Jak jeszcze może pomóc fizjoterapia?

• elek - bierna stymulacja mięśni dna miednicy obszaru per rectum, aby zwiększyć świadomy skurcz i aktywować odruchową koordynację mięśni dna miednicy oraz stymulacja przezskórna nerwu piszczelowego.
• radiofrekwencja - stymuluje wzrost włókien kolagenowych w zwieraczu wewnętrznym odbytu, co powoduje zwiększenie trzymania stolca
• neuromodulacja - stymulowanie nerwów krzyżowych zmniejsza pasaż okrężnicy  powoduje opóźnienie w dostarczeniu stolca do odbytnicy
• profilaktyka w ciąży i po porodzie - ćwiczenia mięśni dna miednicy z biofeedbackiem, aby utrzymać odpowiednią siłę i tonus mięśni dna miednicy
• masaż krocza przed porodem - w celu uniknięcia nacięcia lub pęknięcia krocza, które jest jednym z czynników nietrzymania stolca. Wspomaga to elastyczność i ukrwienie tkanek. Najlepiej stosować po 34 tygodniu ciąży - warto w tym celu skonsultować się z fizjoterapeutą uroginekologicznym

Czy każdy fizjoterapeuta może pomóc w problemie nietrzymania stolca?

Nie każdy fizjoterapeuta będzie w stanie pomóc w tym problemie. Warto szukać fizjoterapeuty uroginekologicznego, który specjalizuje się w fizjoterapii proktologicznej.

Piśmiennictwo:

1. Sudoł-Szopińska, I., & Kołodziejczak, M. Nietrzymanie stolca i gazów–problem wstydliwy, nieznany, niedoceniany. Znaczenie endosonografii Fecal and gas incontinence an embarassing, unknown, and underappreciated problem. The usefulness of anal endosonography.

2. Herman, R., Wałęga, P., & Widera, A. (2004). Biofeedback jako zachowawcza metoda leczenia nietrzymania stolca. 

3. Fizjoterapia w uroginekologii. N.Kuciel, D.Markowska i in., Warszawa 2024

4. Herman, R. M., Wałęga, P., Sobocki, J., Nowak, M., & Cegielny, T. (2006). Modern diagnostics and treatment option of fecal incontinence. Postępy Nauk Medycznych.