Pęcherz nadreaktywny - przyczyny, objawy oraz leczenie

Zespół nadreaktywnego pęcherza to stan, który wpływa na działanie układu moczowego, prowadząc do różnych dolegliwości i dyskomfortu. Charakteryzuje się nadreaktywnością pęcherza, co objawia się częstą i naglącą potrzebą oddawania moczu.

Leczenie pęcherza nadreaktywnego jest procesem złożonym, wymagającym indywidualnego podejścia i często obejmuje zarówno metody farmakologiczne, jak i zmiany w stylu życia. Kluczową kwestią w leczeniu jest zrozumienie przyczyn, które mogą obejmować odnerwienie pęcherza moczowego, co znacząco wpływa na jego funkcjonowanie. Częste oddawanie moczu, będące jednym z głównych objawów, może wpływać na jakość życia pacjentów, dlatego ważne jest, aby osoby cierpiące na ten zespół szukały profesjonalnej pomocy medycznej. Rozpoznanie i odpowiednie leczenie mogą znacznie poprawić komfort życia osób z zespołem nadreaktywnego pęcherza. Poznaj charakterystyczne objawy nadreaktywnego pęcherza dla kobiet, jak i u mężczyzn oraz sposoby raczenia sobie z problemem nagłego ucisku na pęcherz.

Nietrzymanie moczu - wprowadzenie

Regularne, niekontrolowane wyciekanie moczu z pęcherza, które jest niezależne od naszej woli, stanowi problem zarówno higieniczny, jak i społeczny. Pomimo znaczących objawów, tylko mniej niż połowa kobiet zgłasza swoje dolegliwości lekarzowi(!) Niestety, osoby dotknięte tą dolegliwością często wycofują się z aktywnego życia społecznego i zawodowego, co negatywnie wpływa na ich samopoczucie i jakość życia. Szacuje się, że około 5 milionów Polaków boryka się z tym problemem. Nietrzymanie moczu dotyka od 25 do 45% kobiet, w zależności od wieku, natomiast co piąty mężczyzna doświadcza trudności z prawidłowym oddawaniem moczu i jego kontrolowaniem. Ryzyko wystąpienia tego problemu znacznie wzrasta u mężczyzn po operacjach medycznych. 

Leczenie nietrzymania moczu skupia się na wyeliminowaniu czynników nasilających ten stan, zmianie stylu życia oraz wprowadzeniu zdrowych nawyków codziennych, fizjoterapii, farmakoterapii i, w ostateczności, leczeniu chirurgicznym. Po operacji konieczne jest rozpoczęcie fizjoterapii w celu utrzymania efektów operacyjnych.

Metody fizjoterapeutyczne stosowane przy nietrzymaniu moczu obejmują:

• ćwiczenia mięśni dna miednicy,
• terapię behawioralną,
• elektrostymulację przy użyciu elektrostymulatorów na nietrzymanie moczu,
• użycie środków mechanicznych.

Przyjęte normy w oddawania moczu:

• maksymalnie 300-600 ml moczu w jednym oddaniu
• nie więcej niż 1 mikcja w ciągu nocy (jeśli pijemy dużo przed snem)
• oddawanie moczu co 3-4 godziny
• regularne spożywanie płynów w ciągu dnia, w sumie około 1-2 litrów
• różnica między ilością przyjmowanych płynów a ilością wydalanej około 500 ml
• do 11 razy w ciągu doby oddawanie moczu 

Powinno się pić i chodzić do toalety w regularnych odstępach czasu, pamiętając, że nie picie wody nie rozwiąże problemu tylko go nasili.

Podział nietrzymania moczu ze względu na rodzaje:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu
• pęcherz nadreaktywny
• mieszanie nietrzymanie moczu
• inne - neurologiczne

Nadreaktywny pęcherz moczowy - podział kliniczny schorzenia (OAB - Overactive bladder)

• OAB dry ( bez nietrzymania moczu), czyli suche
• OAB wet ( z obecnością epizodów gubienia moczu), czyli mokre

Pęcherz nadreaktywny z/bez nietrzymania moczu z parcia naglącego

Ten rodzaj nietrzymania moczu objawia się dolegliwościami ze strony pęcherza moczowego, który za często ma potrzebę opróżnienia, mając niewielką pojemność moczu w środku. Charakteryzuje się niepohamowaną potrzebą oddania moczu w nocy i w dzień. Spowodowane jest to nadaktywnością wypieracza, czyli mięśnia gładkiego pęcherza. Obejmuje ono zaburzenia mikcji spowodowane utratą równowagi między mechanizmami hamującymi i pobudzającymi czynność mięśnia wypieracza. Występuje postać sucha - bez nietrzymania moczu oraz mokra z epizodami gubienia moczu. Istotne jest, aby wykluczyć ewentualna infekcję z dróg moczowych w celu prawidłowej diagnostyki. Problem występuje zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, a nieleczony zespół pęcherza nadreaktywnego może powodować znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego i fizycznego. 

Badania przeprowadzone na Europejczykach mówią, że problem dotyczy 17,4% kobiet i 15,6% mężczyzn.  Aby pęcherz pracował prawidłowo potrzebny jest nieuszokodzony szlak układu nerwowego, czyli kolejno pień mózgu, rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe oraz pęcherz. Jeśli dojdzie do uszkodzenia któregokolwiek z ośrodków OUN, może wywołać to różne objawy ze strony układu moczowego. Głównymi przyczynami neurologicznymi są:

Uszkodzenia:

• Powyżej mostu - po udarze, podczas choroby Parkinsona lub przy demencji. Mięsień wypieracz wykazuje się nadmierną aktywnością i zmniejsza się pojemność pęcherza.
• Rdzenia kręgowego w odcinku S2-S4, czyli ośrodka mikcji - dochodzi tu do przepełnienia pęcherza na skutek braku możliwości jego odruchowego obkurczania się. Pęcherz zaczyna być niezależny od naszej woli, kurczy się mało skutecznie, co nie pozwala na wystarczające oddanie moczu i dalej prowadzi do zalegania moczu oraz gubienia moczu z przepełnienia, a pęcherz wiotczeje i poszerza się.
• Rdzenia kręgowego powyżej ośrodka mikcji - pęcherz kurczy się niespodziewanie i bezwiednie, a oddawanie moczu jest zależne od odruchów z poziomu odcinka krzyżowego kręgosłupa.

Objawy nadreaktywnego pęcherza a diagnostyka innych schorzeń

Diagnostyka nadreaktywnego pęcherza  często wymaga zintegrowanego podejścia, aby zidentyfikować przyczyny objawów i wykluczyć inne możliwe schorzenia. Nadmierne skurcze pęcherza moczowego mogą nie być jedynie rezultatem odnerwieniu pęcherza moczowego, dlatego należy skonsultować się z lekarzem w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki.

Jednym z narzędzi diagnostycznych, które może być używane w tym procesie, jest ultrasonografia (USG), zwłaszcza ultrasonografia układu moczowego. Oto kilka kluczowych punktów na temat roli USG jamy brzusznej w diagnozowaniu OAB:

• Ocena Stanu Pęcherza Moczowego: USG pozwala na ocenę wielkości, kształtu i położenia pęcherza moczowego, a także sprawdzenie, czy pęcherz opróżnia się w pełni. Resztki moczu po mikcji (tzw. mocz zalegający) mogą być wskazówką na problemy z funkcjonowaniem pęcherza.

• Wykrywanie Nieprawidłowości: badanie aparatem USG może pomóc w identyfikacji nieprawidłowości strukturalnych, takich jak kamienie pęcherzowe, nowotwory czy inne anomalie, które mogą przyczyniać się do objawów OAB.

• Bezinwazyjność Metody: ultrasonografia jest procedurą bezinwazyjną, co czyni ją bezpieczną i stosunkowo wygodną dla pacjenta.

• Wykluczenie Innych Schorzeń: USG pomaga również wykluczyć inne schorzenia układu moczowego, które mogą powodować podobne objawy, jak na przykład zakażenia dróg moczowych czy powiększenie prostaty u mężczyzn.

• Ocena Funkcji Nerek: USG nerek jest częścią oceny ogólnego stanu układu moczowego. Pozwala to na wykrycie ewentualnych nieprawidłowości w nerkach, które mogą wpływać na funkcjonowanie pęcherza.

Nawyki pęcherza moczowego tworzone są dzieciństwie

Pęcherz moczowy w wieku 2-5 lat "uczy się" nawyków. Dlatego istotnym jest, aby od dziecka wprowadzać prawidłowe nawyki toaletowe.

Normalne parcie na mocz można podzielić na trzy etapy (potrzeby):

• Potrzeba 1: lekkie uczucie parcia (100 -150ml) 
• Potrzeba 2: intensywne uczucie parcia (150 - 300ml)
• Potrzeba 3: niepohamowane uczucie parcia

Objawy zespołu pęcherza nadreaktywnego OAB:

Objawy pęcherza nadreaktywnego najczęściej są:

• częstomocz dzienny 
• częstomocz nocny
• parcia naglące - to nagłe, często trudne do kontrolowania uczucie potrzeby natychmiastowego oddania moczu, które może pojawić się nagle i bez ostrzeżenia
• obecność (OAB wet) lub brak nietrzymania moczu (OAB dry)
• problem dotyczy pęcherza
• silne parcie na pęcherz przy niewielkim wypełnieniu pęcherza
• częste, bolesne parcie
• przeważnie dochodzi do znacznej utraty moczu zanim osoba zdąży dojść do toalety

Nadreaktywność pęcherza - przyczyny:

• chroniczne zapalenie dolnych dróg moczowych
• opadanie narządów
• niedobór estrogenów - wrażliwa śluzówka
• fizyczne i psychiczne obciążenia
• nawyki, przyzwyczajenia, wychowanie
• oddawanie moczu “na zapas”
• mała podaż płynów
• zimno
• operacje, urazy w obrębie miednicy
• otyłość
• cukrzyca
• stwardnienie rozsiane
• zespół jelita nadreaktywnego

Jak wyleczyć nadreaktywny pęcherz?

Leczenie chirurgiczne stosuje się dość często, ale powinna być to ostateczność. Należy pamiętać, że po niej należy ćwiczyć pęcherz oraz mięśnie dna miednicy, ponieważ bez tego problem powróci - leczenie zachowawcze.

W celu leczenia wykorzystywany jest również botoks, który ma na celu wyciszenie pęcherza. Każda osoba zmagająca się z NTM powinna odbyć wizytę u lekarza oraz fizjoterapeutki ur ginekologicznej w celu prawidłowej diagnostyki i leczenia. Wyleczenie nadreaktywnego pęcherza i pożegnanie się z tym dotkliwym problemem jest jak najbardziej możliwe.

Fizjoterapeutyczne leczenie pęcherza nadreaktywnego

• przezskórną stymulacje nerwu piszczelowego(PTNS, ang. percutaneous tibial nerve stimulation), a w przypadku pacjentów nieonkologicznych w terapię można włączyć elektrostymulację, zarówno wzmacniającą mięśnie dna miednicy, jak i wpływającą na wyciszenie pęcherza nadreaktywnego poprzez nerw piszczelowy lub przezłonowo albo przezodbytniczo, wpływając bezpośrednio na pęcherz moczowy.
• biofeedback EMG oraz biofeedback ciśnieniowy,
• praca w zakresie treningu behawioralnego,
• nauka prawidłowego wypróżnienia na wydechu oporowym z ustnikiem oddechowym umożliwiającym prawidłowy rozkład ciśnienia śródbrzusznego i właściwe ukierunkowanie„parcia” defekacyjnego.

Elektroterapia w zespole pęcherza nadreaktywnego

To  bierna metoda leczenia nietrzymania moczu i jest zabiegiem, polegającym na drażnieniu zakończeń nerwowych w skórze lub wywołaniu skurczu mięśnia za pomocą prądów impulsowych.  Aby elektrostymulacja dna miednicy była skuteczna potrzebne jest przynajmniej częściowe zachowanie unerwienia tej części ciała.

 Możliwość zastosowania prądów TENS umożliwia:

• pobudzenie mięśni do skurczu, dzięki czemu pacjent, wie że skurcz możliwy,
• ponowne uruchomienie mechanizmu centralnego (świadomego) sterowania ruchem mięśni i odbudowę łuku odruchowego,
• wyhamowanie skurczu wypieracza poprzez odruch kroczowo-wypieraczowy (napięcie MDM),
• wpływ na trofikę tkanki mięśniowej (dzięki poprawie ukrwienia oraz wzmocnieniu MDM),
• efekt przeciwbólowy na okolicę miednicy np. podczas porodu,  na bolesne blizny etc.

Wprowadzenie treningu pęcherza

Zwiększenie pojemności pęcherza za pomocą ćwiczeń może być bardzo pomocne dla osób cierpiących na zespół nadreaktywnego pęcherza (OAB) oraz innych, które doświadczają częstego oddawania moczu.

Trening polega na odraczeniu pójścia do toalety i oddawaniu moczu o ustalonych porach (co około 3 godziny), a nie wtedy kiedy informuje nas o tym pęcherz. Ćwiczymy pęcherz wydłużając czas między mikcjami, czyli jeśli poczujemy wcześniej chęć oddania moczu należy zastosować "techniki odraczające" (opisane niżej) i spróbować jak najdłużej wytrzymać, aby nie pójść od razu do toalety. Ten czas należy wydłużać z każdym kolejnym razem, aż pewnego dnia uda się osiągnąć cel 3 godzin odstępu.

Należy również pamiętać o edukacji pacjenta i dokładnym wytłumaczeniu zasad treningu. Skuteczność treningu pęcherza moczowego, czyli zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości dochodzi do 90%. 

• techniki odsuwające mikcje w czasie 
• prowadzenie dzienniczka mikcji
• modyfikacja stylu życia i nawyków toaletowych
• zrównoważony trening mięśni dna miednicy
• ćwiczenia rozluźniające, relaksacyjne, oddechowe
• metody alternatywne: np. masaż, refleksoterapia, naturoterapia
• aby wyciszyć pęcherz trzeba wzmocnić postawę ciała, czyli mięśnie dna miednicy

Zmiana stylu życia a nadreaktywność pęcherza moczowego

• Dbaj o równowagę kwasowo zasadową,
• Unikaj zimnych powierzchni do siadania, ew. ciepłe nasiadówki,
• Przed oddaniem moczu ew. ogrzej nieco ujście cewki moczowej ciepłym okładem, aby skóra miała taką samą temperaturę, co mocz,
• Naturoterapia powinna pomóc, zastępując antybiotyki, jednak produkty pochodzenia naturalnego musza być zastosowane już przy zauważeniu pierwszych symptomów,
• Ureguluj florę bakteryjną pochwy poprzez zastosowanie jogurtu naturalnego i dobrego probiotyku. Po menopauzie ew. stosuj w okolicy ujścia pochwy kremy zawierające estrogen, w celu poprawy stanu śluzówki,
• Podczas mrozu dbaj o ciepłe ubranie w okolicy miednicy ( np. dłuższa kurtka, rajstopy),
• Podczas okresów bezinfekcyjnych możesz pić ziołowe herbaty wspomagające pęcherz,
• Wzmacniaj system immunologiczny,
• Pij sok z borówki, herbatę z kwiatów kaktusa, sok z żurawiny,
• Unikaj napojów gazowanych i z dużą ilością kofeiny drażniących pęcherz i napojów moczopędnych

Sposoby i ćwiczenia na wyciszenie pęcherza nadreaktywnego

• wspięcie się na palce
• skrzyżowanie i dociśnięcie nóg
• dotyk na środek ścięgnisty krocza ręką lub piętą
• siad na czymś, co uciśnie środek ścięgnisty krocza
• docisk okolicy łechtaczki dłonią
• rozmowa z pęcherzem, “uspokój, dam radę”
• technika odraczania pójścia do toalety np. za 10 min, małymi krokami, aż osiągniemy 3h różnicy między mikcjami

Zespół nadreaktywnego pęcherza a osoby chorujące na Alzheimera

Związek między chorobą Alzheimera a zespołem nadreaktywnego pęcherza jest złożony i wielowymiarowy. Choroba Alzheimera, będąca postępującym zaburzeniem neurodegeneracyjnym, wpływa na różne aspekty funkcjonowania mózgu, w tym na te, które są odpowiedzialne za kontrolę pęcherza moczowego. W wyniku tego pacjenci z Alzheimerem mogą doświadczać problemów z nadreaktywnością pęcherza, co objawia się częstym i naglącym parciem na pęcherz.

Jednym z wyzwań w leczeniu OAB u pacjentów z Alzheimerem jest fakt, że standardowe metody leczenia, takie jak terapie behawioralne czy farmakologiczne, mogą być mniej skuteczne lub trudniejsze do zastosowania ze względu na problemy z pamięcią i poznawaniem, które towarzyszą chorobie Alzheimera. Ponadto, leki stosowane w leczeniu OAB mogą wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w leczeniu Alzheimera, co wymaga ostrożnego balansowania i monitorowania przez lekarza.

W przypadku pacjentów z Alzheimerem, którzy cierpią na OAB, ważne jest, aby podejście terapeutyczne było multidyscyplinarne i dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Obejmuje to współpracę neurologów, urologów oraz specjalistów od terapii behawioralnej. Często konieczne jest również wsparcie rodziny i opiekunów, aby zapewnić odpowiednią opiekę i zarządzanie objawami zarówno choroby Alzheimera, jak i zespołu nadreaktywnego pęcherza.

Funkcje mięśni dna miednicy

• utrzymanie organów wewnętrznych, aby zapobiec przemieszczaniu się ich w dół,
• reagowanie odruchowe podczas np. kichania, kasłania,
• rozluźnienie i otwieranie podczas mikcji i defekacji,
• funkcja seksualna, rozluźnienie podczas współżycia.

Nietrzymanie moczu mieszane - czy trzeba ćwiczyć mięśnie dna miednicy?

Połączenie wysiłkowego nietrzymania moczu wraz z pęcherzem nadreaktywnym występuje bardzo często. Ta forma nietrzymania moczu nazywana jest mieszaną. W tym przypadku również warto poświęcić uwagę mięśniom dna miednicy, gdyż problem wynika między innymi z osłabienia tych struktur mięśniowych.

Z roku na rok niećwiczone mięśnie dna miednicy tracą swoją moc i problem może się pogłębiać, aby temu zapobiec należy codziennie ćwiczyć MDM i poprawiać ich trofikę. Kiedyś mięśnie dna miednicy nazywane były mięśniami Kegla - są to te same struktury lecz już pod inną nazwą.

Bibliografia:

1.M. E. Grzybowska, T. Rechberger, A. Wróbel; Rekomendacje Sekcji Uroginekologii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące leczenia nieneurogennnego pęcherza nadreaktywnego u kobiet; Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2021 tom 6, nr 1, strony 42–60
2. Bebo Polska
3. A. M. Borowicz, K. Wieczorowska-Tobis; Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu nietrzymania moczu; Gerontologia Polska 2010, tom 18, nr 3
4.  A.Bachorz; Fizjoterapia po operacjach prostaty; Wiedza w praktycze 2023