Proces powstawania blizny, rodzaje blizn oraz ich leczenie

Blizna goi się i formuje do dwóch lat. W jej skład wchodzi tkanka łączna włóknista, która łączy przerwane warstwy skórne na ich brzegach. Tworzenie się blizny to skomplikowany proces, który dzieli się na trzy główne fazy: wysiękową, proliferacji oraz przebudowy. Wygląd blizny fizjologicznej charakteryzuje się  płaską, wąską, o kolorze skóry, elastyczną i możliwie mało widoczną budową. Możemy zauważyć, że mamy blizny po cesarskim cięciu gojące się prawidłowo, ale również i takie, które goją się nieprawidłowo. Charakteryzują się one wtedy zaczerwienieniem, wypukłością ponad powłoki skórne czy też wklęsłością, mają brak czucia, są przerostowe czy twarde.

Czym jest blizna?

Blizna występuje w miejscu po ranie powstałej na skutek uszkodzeń mechanicznych takich jak uraz, choroba czy interwencja chirurgiczna. Podczas procesu gojenia się dochodzi do naprawy ubytku - organizm wydziela nowe tkanki i włókna kolagenowe w obrębie rany, dzięki czemu brzegi rany mogą się zejść.

Wielkość blizny zależy od długości i głębokości rany, a także od przebiegu procesu gojenia się i odpowiedniego wsparcia. Cały ten proces nazywamy zabliźnianiem.

Proces gojenia się ran, czyli jak powstaje blizna?

Podczas gojenia się ran występują trzy główne fazy: wysiękowa, proliferacji oraz przebudowy.

Faza wysiękowa

Pierwszy okres, czyli wysiękowy, jest niezwykle ważny dla całego procesu gojenia się i trwa 5 dni od operacji, tę fazę dzielimy na naczyniową oraz komórkową.

W tej pierwszej występuje automatyczne krzepnięcie krwi i dochodzi do prowizorycznego zamknięcia w miejscu uszkodzenia i zwężeniu światła naczynia przez wazoaktywne substancje. Następnie dochodzi do wypływu osocza krwi i pojawienia się obrzęku wokół rany.

W okresie 3-7 dni występuje usuwanie skrzepów krwi i zarazków takich jak bakterie. 

Faza proliferacji

Druga faza, czyli proliferacji, trwa około 2 tygodnie, a jej głównym zadaniem jest produkcja tkanki ziarninowej. Powstaje prowizoryczna macierz, przez którą następuje podział komórek i ich migracja. W okresie tym można zaobserwować na skórze kaszkę o czerwonym zabarwieniu. Prowizoryczne zamknięcie rany zmienia się coraz bardziej: powstają nowe naczynia krwionośne i jest coraz lepsze natlenienie oraz odżywienie miejsca urazu.  Dzięki skurczowi krawędzie rany są zbliżane do siebie i stabilizowane. Na skurcz i gojenie się rany mają wpływ różne czynniki takie jak:

• zakażenie rany,
• ogólny stan pacjenta,
• kształt rany.

Jeśli w tym czasie dojdzie do zbyt mocnego nadwyrężania rany może spowodować to twardość czy wyciągniecie blizny oraz nadprodukcję kolagenu, co poskutkuje blizną przerostową, albo, w najgorszym wypadku, bliznowcem.

Faza przebudowy blizny

Ostatnia faza, czyli przebudowy, polega na przemianie kolagenu typu 3 na typ 1. Zaczyna się ona fazą ziarnowania, a kończy po około 2 latach. Podczas tej fazy kształtuje się blizna, jej funkcjonalność, kształt oraz całościowy wygląd, czyli zachodzi optymalne gojenie się rany.

Dzięki kolagenowi powstają coraz masywniejsze pęczki włókien. Podczas dobrze prowadzonej terapii pęczki te dobrze się układają, zapewniając bezpieczeństwo i stabilizację blizny. Nie ulega zatem wątpliwości, że prawidłowo dobrana i przemyślana terapia ma ogromny wpływ na prawidłowe formowanie się blizny. W najlepszych okolicznościach gojenia się i zabliźniania rany można osiągnąć 80% jej wytrzymałości na rozerwanie.

Jeżeli porównamy zdrową skórę do powstałej tkanki bliznowatej to ta druga ma znacznie mniej komórek i nie zawiera przydatków skóry oraz charakteryzuje się to blednięciem blizny z koloru zaczerwienionego. 

Najczęstsze rodzaje ran

Jest wiele rodzajów ran, ale najczęstszymi są rany cięte, które powstają poprzez mechaniczne uszkodzenie (zranienie) powłok skórnych ostrym narzędziem. Taki uraz posiada gładkie krawędzie, ale może różnić się głębokością. Rany te mają zdolność do wyjątkowo szybkiego gojenia się ze względu na niewielki ubytek tkanek. Jeżeli cięcie powstało na skutek nieszczęśliwego wypadku, należy jak najszybciej zabezpieczyć je chirurgicznie. Kolejnym etapem jest opatrunek w miejscu uszkodzenia skóry aby powstrzymać krwawienie. Rana wypełnia się skrzepem krwi, czyli powstaje strup. Jeżeli uszkodzenie skóry właściwej jest niewielkie problem rozwiązują plastry np. plastry silikonowe (wykonane z silikonu medycznego).

Czynniki wpływające na proces gojenie się ran

Na proces gojenia się ran mają wpływ następujące czynniki:

• Zewnętrze - dotyczące otoczenia, czyli leków, ułożenia czy higieny ciała
• Wewnętrzne - dotyczące danej osoby, czyli odżywiania, wieku, stanu organizmu, ruchomości.

Jest coraz więcej badań pokazujących jaki wpływ (czy pozytywny czy negatywny) mają dane czynniki na regeneracje urazów.

Nie można zapomnieć o aspekcie psychologicznym, który może powodować lęk przed przyszłością, a dokładniej obawę o wygląd, możliwość poruszania się, życie codzienne czy ból. Negatywne nastawienie psychologiczne może przełożyć się na nieprawidłowe gojenie rany, ponieważ dochodzi do obniżenia poziomu kortyzolu we krwi. 

Proces gojenia ran może być także przyspieszony poprzez zabiegi fizykalne jak np. wykorzystanie lasera biostymulacyjnego.

Leczenie blizn, czyli jakie terapie mają wpływ na gojenie się blizny

Terapie wspomagające

Dużą skuteczność mają terapie wspomagające takie jak:

• aromaterapia - włókna węchowe prowadzą do kory śródwęchowej i ciałka migdałowatego, a te dalej mają wpływ na emocje i wspomnienia. Stymulowanie ich sprzyja relaksacji, odprężaniu się i wspiera dobre samopoczucie.
• muzykoterapia - polega stosowaniu muzyki w celu poprawy stanu wegetatywny pacjenta, jeżeli ten jest w napięciu. Udowodniono, że napięcie negatywnie wpływa na proces wygajania, dlatego niwelowanie stresu jest wskazane. Słuchanie muzyki poprzez przetwarzanie jej w głowie trafia do wszystkich obszarów organizmu, odsłuch muzyki należy do czynności biernych, a ciało na nią reaguje. Głównymi funkcjami terapeutycznymi muzyki jest łagodzenie bólu, redukowanie stresu, obniżanie ciśnienia czy rozluźnianie mięśniowe. Rytmy przemian zachodzących w ciele są stymulowane przez dźwięki i mają wpływ na psychikę pacjenta, dlatego możemy mówić o efektach fizjologicznych, jak i emocjonalnych.

Farmakoterapia

Jedną z metod leczniczych jest farmakoterapia, która w tym przypadku polega na podawaniu leków przeciwbólowych, w szczególności niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Niestety wiele z nich negatywnie wpływa na proces gojenia się ran. Stan zapalny jest nieodzownym elementem prawidłowo gającej się rany, dlatego wyhamowanie go może przynieść tylko negatywny efekt. Jedynym pozytywnym efektem farmakoterapii jest neutralizacja bólu. 

Zostało udowodnione, że aby zmniejszyć ból należy ograniczyć stres i lęk oraz zredukować napięcie tkanek mięśniowych. Dzięki temu pacjenci mogą przyjmować małe dawki leków przeciwbólowych albo całkowicie je odstawić. Ból służy temu, aby organizm podświadomie ograniczył bodźcowanie urazu, a wyhamowanie bólu może narazić dany rejon na nadmierne obciążenia.

Przez kwas acetylosalicylowy zmniejszona jest krzepliwość krwi, co może spowodować wystąpieniu zaburzeń takich jak krwiaki. Głównymi konsekwencjami przyjmowania tego typu leków jest słabsze kurczenie się rany, zmniejszona wytrzymałość rany, zmniejszenie aktywności osteoblastów, co spowalnia gojenie się kości. Wyjątkiem jest ibuprofen który wspomaga proces naprawczy kośćca.

Odżywianie

Podczas procesu wygajania kluczowe są aminokwasy i proteiny, ponieważ są podstawowym budulcem tkanki łącznej. Zbilansowana dieta uwzględnia również nienasycone tłuszcze oraz białka. Przyjmowanie witaminy A,  B-complex oraz C, cynku czy miedzi również wpływa na pozytywny przebieg rekonwalescencji. Natomiast niewskazane jest nadmierne solenie potraw [Bringeland i Boeger, 2020].

Laseroterapia

Laserowe terapie są skuteczne w pozbyciu się blizn. Lasery CO przyczyniają się do szybszego gojenia i odbudowy tkanek, poprawiają mikrokrążenie w obszarze zranienia oraz wspomagają szybszą produkcję kolagenu. Laseroterapia jest również skuteczna w usuwaniu blizn potrądzikowych.

Podczas gojenia się ran mogą wystąpić zaburzenia takie jak: 

•    Rozchodzące się brzegi ran na skutek złego zszycia przez chirurga, supłów na nici chirurgicznej lub za szybko wyjętych szwów albo niedobrego materiału nici. 
•    Nagromadzenie miejscowe płynów w obszarze rany przez niecałkowite zamknięcie naczynia i podrażnienie pod szwem, naprężone nici, infekcja. W tym przypadku wykonuje się punkcję. 
•    Krwiaki powstają na skutek gromadzenia się krwi w szczelinach rany po powstałym urazie. Głównymi przyczynami są zaburzenia krzepliwości krwi  lub krwawienia z naczyń. Leczenie skupia się na punkcji i oczyszczeniu rany.
•    Martwica tkanek miękkich występuje w wyniku niedokrwienia. Przyczyną jest złe cięcie, zszycie rany przez chirurga albo duże uszkodzenie tkanek. Blada, sina oraz zimna skóra, która zmienia swoje zabarwienie na ciemnobrązowy wraz z upływem czasu. Początkowo występuje ból później on jak i całe czucie zanika. Leczenie polega na usunięciu zajętej tkanki i oczyszczeniu rany.
•    Zakażenie rany polega na wniknięciu bakterii albo drobnoustrojów do rany. Jest to najniebezpieczniejsza postać zaburzenia gojenia się rany, ponieważ może to doprowadzić do sepsy.

Rodzaje blizn

Blizny niedojrzałe

Istnieją różne rodzaje blizn, jednym z nich są blizny niedojrzałe, czyli doszło już do reepitelizacji, ale nadal występuje organizacja kolagenu oraz synteza. Blizna poniżej 6 tygodni, u której nie występuje swędzenie i ustępuje zaczerwienienie to blizna niedojrzała. Nadal jest ona w fazie przebudowy, dlatego istotne jest właściwe dobranie metody terapeutycznej, aby wspierać proces właściwego gojenia się oraz pielęgnacji blizny. 

Wygląd: Przypominają blizny przerostowe z uwagi na dużą zawartość tkanki ziarninowej, w skutek czego zwiększa się jej objętość.

Blizny fizjologiczne

Charakteryzują się optymalnym przebiegiem procesu gojenia się. Kolagen zbliżony jest do tkanki pierwotnej, a ingerencja kosmetyczna nie jest potrzebna. Nie dają dolegliwości, są fizjologiczne i estetyczne. 

Wygląd: przypominają tkankę danej okolicy ciała, choć różnią się zwiększoną ilością kolagenu oraz mniejszym unaczynieniem.

Blizny stwardniałe

Występują dość często i są przyczyną różnych dolegliwości. Mogą wykazywać tendencję do przykurczów, przez co mają wpływ na zmianę statyki ciała. Ten rodzaj blizny dotyczy przede wszystkim okolic okołostawowych.

Badając trzeba zwrócić uwagę na to, aby blizna przesuwała się równomiernie na całym jej przebiegu, a jeśli wystąpią zrosty lub zwapnienia należy wdrożyć terapię retraumatyzacyjną. Przyczynić się do tego stanu może zbyt wczesne nadwyrężanie rany, ponieważ występuje wzmożona praca fibroblastów i kolagenu, które mają za zadanie ustabilizować ranę. Kolejną przyczyną może być unieruchomienie obszaru wokół rany, co skutkuje niedostosowaniem się tkanki przez ustabilizowanie o nieprawidłowej długości. 

Wygląd: Niekiedy blizna ma wygląd tylko wciągniętej i tak zostaje, a czasami dopiero podczas aktywności ciała jest wciągana do środka.

Blizny zanikowe 

Blizny zanikowe inaczej nazywane wklęsłymi (atroficzne) charakteryzują się niedostateczną ilością produkowanego kolagenu podczas procesu gojenia się, przez co tkanka nie może się prawidłowo odtworzyć. Blizny te mają mniejszą ilość włókien oraz słabe unaczynienie, czego skutkiem jest nieduża wydolność mechaniczna, co dalej wpływa na powstanie wgłębienia w powierzchni ciała. Podczas procesu gojenia się można stwierdzić zwiększone ryzyko zaburzeń i wydłużenia czasu bliznowacenia. Może to być skutkiem przyjmowania leków przeciwzapalnych, zbyt małego bodźcowania tkanki lub wpływu hormonów. Często występuje po operacji, oparzeniu, urazie, ospie lub trądziku.

Wygląd: charakterystyczne wgłębienie w powierzchni ciała

Blizny przerostowe

Powstawanie blizn przerostowych wynika z nadmiernej produkcji kolagenu podczas procesu gojenia się. Przyczyną może być niestabilność tkanki ze względu na brak styku brzegów rany, w wyniku czego nastąpiła kompensacja i wzmożona synteza kolagenu, aby zrównoważyć obciążenia. Kolejną przyczyną może być zażywanie leków przeciwzapalnych, które wyhamowują procesy naprawcze. B Gównie powstają w okolicy stawów, gdzie są narażanie na duże siły mechaniczne. Skutkiem takich blizn może być zaburzona statyka ciała, funkcje tkanek i transport płynów. 

Wygląd: nie wychodzą poza brzegi rany, lecz dochodzi do uniesienia ponad powłoki skóry. Tkanka zwykle pojawia się po czterech tygodniach i jest napięta, czerwona, zasiniała i drażliwa, występuje swędzenie, jeśli ma małą powierzchnie to cofa się samoistnie. Pojawiają się guzki na przebiegu blizny oraz nie występuje pigmentacja skóry.

Keloidy (bliznowce)

Keloidy nazywane inaczej bliznowcami charakteryzują się bardzo szybką produkcją kolagenu podczas procesu gojenia się rany. Wraz z blizną występuje świąd, zaczerwienienie, tkliwość, pieczenie, ból i łuszczenie się. Brak terapii nie zmniejszy objawów ani nie dojdzie do samoistnego wyleczenie.

Głównymi czynnikami wpływającymi na powstawanie bliznowców są ciemny kolor skóry, miejsce (na przykład kostki plecy, mostek, uda, ramiona, łopatki) młody wiek, czynniki genetyczne, zwiększone napięcie skóry, kobiety w ciąży, grupa krwi A. Keloidy są ubogokomórkowe, kolagen ma tendencje do hipereozynofilii, hialinizacji i tworzenia zgrubień. Zawiera dobre naczynia, lecz nie zawiera miofibroblastów. 

Wygląd: Wyrastają one poza brzegi rany i powstają nacieki na tkanki sąsiadujące. Może wstępować zaczerwienienie.

Blizny aktywne

To takie, które są w przewlekłym stanie podrażnienia – są zaczerwienione i bogato unaczynione, z cechami przerostowymi. Podczas ucisku pojawia się ból i nie występuje przesuwalność tkankowa na przebiegu zmiany. Blizny te powinny być poddane zaplanowanej terapii. Wskazane jest, aby każdą bliznę sprawdzać, nawet jeśli pojawia się ona w normalnych warunkach. Trzeba to potraktować jako przerwanie ciągłości skóry i może to powodować dolegliwości na całe ciało, a nie tylko w obrębie blizny. 

Wygląd: zaczerwienienie, cechy przerostowe

Blizny po cesarskim cięciu

Blizny po cc często będące tematem oddzielnych wpisów należą do jednej z powyższych grup. Blizny po cesarskim cięciu są często podawane terapii manualnej blizny, o czym przeczytasz w naszym innym artykule.

 

Bibliografia:

1.  Bordoni B.D., Zanier E. [2020]: Terapia manualna blizny.
2.  Bringeland N.E., Boeger D. [2020]: Terapia blizn.