Rak prostaty (rak gruczołu krokowego): objawy, rokowania, przerzuty i leczenie

Gruczoł krokowy (prostata) to narząd występujący u mężczyzn położony poniżej pęcherza moczowego. Jest on elementem męskiego układu rozrodczego. Wydzielina gruczołu krokowego w postaci mętnej, białej cieczy stanowi 15-30% objętości nasienia. Wydzielina gruczołu krokowego zawiera cukier - fruktozę, która jest materiałem energetycznym dla plemników. Zawiera także kwas cytrynowy oraz poliaminy niezbędne do budowy DNA oraz prostaglandyny, które odpowiadają za ruchliwość plemników.

  

Nowotwór gruczołu krokowego (prostaty)

Na świecie nowotwór gruczołu krokowego (rak stercza) zajmuje szóste miejsce pod względem częstości zachorowania na raka. Rak prostaty jest drugim pod względem częstości nowotworem złośliwym, który dotyka mężczyzn w Polsce - stanowi 17,4% wszystkich nowotworów. W 2000 roku w Polsce rozpoznano raka gruczołu krokowego 4598 razy. Odnotowano 3147 zgonów z tego powodu. Jego wykrywalność w ciągu ostatnich pięciu dekad wzrosła pięciokrotnie. Jedną z przyczyn jest wprowadzenie kilkanaście lat temu badania PSA - poziomu stężenia swoistego antygenu sterczowego w surowicy krwi.

   

Objawy raka gruczołu krokowego

Początkowo nowotwór gruczołu krokowego może nie dawać żadnych objawów. Pojawiają się one w fazie zaawansowania lokalnego lub uogólnionego. 

Objawy raka prostaty to:

Problemy z oddawaniem moczu:

• Częstomocz (również w nocy)
• Trudności z rozpoczęciem mikcji (oddawania moczu) 
• Osłabiony lub przerywany strumień moczu 
• Uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza 
• Nagłe parcie na pęcherz 
• Ból lub pieczenie podczas oddawania moczu 
• Krwiomocz     
• Zatrzymanie moczu   

Ból:  

• Ból w podbrzuszu     
• Ból w okolicy krocza     
• Ból kości (zwłaszcza w okolicy kręgosłupa i miednicy)     
• Ból podczas wytrysku   

Inne:  

• Problemy z erekcją     
• Krew w nasieniu     
• Zaparcia (w przypadku naciekania odbytnicy)     
• Obrzęki kończyn dolnych (w zaawansowanych stadiach)     
• Niedowład kończyn dolnych lub górnych (w przypadku ucisku rdzenia kręgowego przez przerzuty)     
• Ogólne osłabienie organizmu 

 

Jakie są czynniki ryzyka raka prostaty?

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania:

• zaawansowany wiek - 87% wszystkich nowotworów prostaty rozpoznawanych jest po 60 roku życia
• predyspozycje genetyczne - dziedziczona postać nowotworu prostaty wynosi 9 % wszystkich nowotworów. Jest rozpoznawalna w przypadku nowotworu u więcej niż 3 krewnych lub co najmniej 2 zdiagnozowanych przed 55 rokiem życia.
• pochodzenie etniczne - Europa Północna, Stany Zjednoczone Ameryki

Dodatkowe możliwe czynniki ryzyka:

• dieta
• używki
• poziom aktywności fizycznej
• promieniowanie ultrafioletowe

Wiedza na temat czynników ryzyka jest ważna, aby zwiększyć wczesne wykrycie raka prostaty, co ma wpływ na przebieg leczenia.

   

Jak wygląda diagnostyka nowotworu złośliwego prostaty?

Proces diagnostyczny polega na:

• badaniu PSA (ang. prostate-specific antigen) - oznaczanie poziomu stężenia swoistego antygenu sterczowego w surowicy krwi. Jest on produkowany prawie wyłącznie w nabłonku gruczołowym gruczołu krokowego, dlatego wszelkie zmiany jego poziomu będą świadczyły o zaburzeniach gruczołu. Na ten moment nie ma ściśle określonych norm PSA, które świadczyłyby o toczącym się procesie nowotworowym.
• badaniu palpacyjnym przez odbytnicę DRE, ang. digital rectal examination
• badanie ultrasonograficznym (USG) przezodbytniczym (TRUS, ang. transrectal ultrasonography) - badanie to może wskazać potencjalny obszar zajęty zmianami nowotworowymi.

Jednakże ostateczne rozpoznanie nowotworu można potwierdzić na podstawie badania histopatologicznego wycinka gruczołu krokowego.

W badaniu palpacyjnym przez odbytnicę (per rectum) - badanie DRE - zmiana nowotworowa staje się wykrywalna, gdy objętość jej jest większa niż 0,2 ml. Jeżeli ten wynik okaże się nieprawidłowy jest to bezwzględne wskazanie do wykonania biopsji.

Wskazaniem do wykonania biopsji powinno być także - nieprawidłowy wynik badania DRE oraz utrzymujący się przez kilka tygodni wysokie stężenie PSA w surowicy krwii.

 

Jak wygląda biopsja prostaty?

Wykonuje się ją pod kontrolą USG poprzez dostęp przezodbytniczy lub przezkrokowy. Badanie przeprowadzane jest w znieczuleniu okołosterczowym naciekowym.

 

Jakie są metody leczenia raka prostaty?

Główne metody leczenia nowotworu prostaty to:

• leczenie odroczone
• radioterapia radykalna
• leczenie hormonalne
• prostatektomia radykalna

 

Leczenie odroczone

Leczenie odroczone obejmuje aktywny nadzór (AS, ang. active surveillance) i baczną obserwację (WW, ang. watchful waiting). Baczna obserwacja to leczenie zachowawcze do momentu rozwoju raka prostaty. Aktywny nadzór natomiast to szybka reakcja na progresję choroby, czyli pogorszenie wyniku badania PSA lub wynik powtórnej biopsji.

  

Radykalna radioterapia

Radykalna radioterapia może być samodzielną metodą leczenia lub może stanowić uzupełnienie leczenia operacyjnego. Dobór formy radioterapii zależy od zaawansowania raka prostaty, poziomu PSA, wieku pacjenta, czy schorzeń współistniejących.

W przypadku nowotworu niskiego ryzyka i braku zgody pacjenta na operację zastosowana może być radioterapia. Jest to trójwymiarową konfromalną radioterapię (3D-CRT, ang. three-dimensional conformal radiation therapy). Może być także zastosowana brachyterapia przezkroczowa uznawana przez wielu specjalistów za bezpieczne i skuteczne leczenie.

U pacjentów wysokiego ryzyka stosuje się po zabiegu operacyjnym natychmiastową pooperacyjną radioterapię z pól zewnętrznych EBRT (ang. external beam radiation therapy).

   

Leczenie hormonalne

Leczenie hormonalne polega na zastosowaniu tzw. blokady androgenowej (ADP, ang. androgen deprivation therapy), aby obniżyć poziom męskich hormonów płciowych. Można przyjmować antyandrogeny (środki steroidowe lub niesteroidowe w formie doustnej), które powodują spadek aktywności androgenów blokując ich receptory w komórkach gruczołu krokowego.

  

Kastracja chirurgiczna i kastracja farmakologiczna

Inną metodą jest kastracja chirurgiczna, czyli usunięcie gonady męskiej. Jest to zabieg mało inwazyjny, któremu bardzo rzadko towarzyszą czynniki niepożądane. Można zastosować także kastrację farmakologiczną, poprzez przyjmowanie leków zawierających estrogeny, agonistów lub antagonistów gonadoliberyny. Podczas leczenia hormonalnego mogą wystąpić efekty niepożądane.

   

Radykalna prostatektomia

Radykalna prostatektomia polega na chirurgicznym usunięciu gruczołu krokowego w całości, pęcherzyków nasiennych, sąsiadujących tkanek. Mogą także zostać usunięte miedniczne węzły chłonne.

Wyróżnia się metody otwarte i zamknięte leczenia chirurgicznego.

Techniki zamknięte to:

• radykalna prostatektomia z użyciem robota (RALP, ang. robot-assisted radical
  prostatectomy)
• radykalna prostatektomia laparoskopowa (LRP, ang. laparoscopic radical
  prostatectomy)

Techniki otwarte to:

• radykalną przezkroczową prostatektomię (RPP, ang. radical perineal prostatectomy)
• radykalną załonową prostektomię (RRP, ang. radical retrotubic prostatectomy)

Przygotowanie do zabiegu nie obejmuje specjalnej diety oraz przygotowania przewodu pokarmowego. Operacja najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent leży na plecach w pozycji Trendelenburga ze zgiętymi i odwiedzionymi kończynami dolnymi. Czas trwania operacji wynosi od 2 godzin 40 minut do 6 godzin.

Największe szanse sukcesu terapeutycznego daje leczenie operacyjne skojarzone z radioterapią lub chemioterapią.

Radykalna prostatektomia ma niski odsetek powikłań pooperacyjnych, natomiast występują dwa główne zaburzenia pooperacyjne: nietrzymanie moczu oraz zaburzenia erekcji, dlatego
tuż po zabiegu warto skontaktować się z fizjoterapeutą urologicznym, który zaproponuje terapię m.in. ćwiczenia mięśni dna miednicy, aby pozbyć się tych problemów.

Podczas zabiegu mogą wystąpić (chociaż rzadko) takie powikłania jak:

• uszkodzenie pęcherza moczowego
• nieszczelność zespolenia pęcherzowego-cewkowego,
• uszkodzenie odbytnicy, 
• uszkodzenie jelita grubego,
• zapalenie otrzewnej.

Miało to miejsce u osób wcześniej poddanych leczeniu hormonalnemu, u których pozostał masywny odczyn włóknisty w okolicy stercza po leczeniu hormonalnym trwającym ponad pół roku. Ewentualne uszkodzenia w trakcie operacji zostają zaopatrzone laparoskopowo. Najcięższym powikłaniem jest uszkodzenie jelita grubego oraz zapalenie otrzewnej w wyniku laparoskopowej prostatektomii. Odsetek tych powikłań zmniejsza się poprzez zastosowanie pozaotrzewnowego dostępu podczas prostatektomii radykalnej.

Techniki laparoskopowe radykalnej prostatektomii są trudniejsze i wymagają dużego doświadczenia chirurgów. Są to zabiegi, które zapewniają takie same bezpieczeństwo jak zabiegi otwarte, natomiast skracają czas rekonwalescencji oraz komfort pooperacyjny w porównaniu do technik otwartych.

 

Nowotwór prostaty - przerzuty raka prostaty i rokowania

Rokowanie w raku prostaty jest bardzo zróżnicowane i zależy od wielu czynników: stopnia zaawansowania choroby, obecności przerzutów raka prostaty, stopnia złośliwości histologicznej (skala Gleasona / Grade Group), wieku pacjenta, chorób współistniejących oraz odpowiedzi na leczenie raka gruczołu krokowego.

Stadium I (T1, Gleason ≤6, PSA <10 ng/ml)

• Rak ograniczony do prostaty, często wykrywany przypadkowo.
• Rokowanie bardzo dobre – 10-letnie przeżycia swoiste dla choroby >95–99%.

Stadium II (T2 – rak nadal w obrębie prostaty, ale wykrywalny)

• Nadal rak ograniczony do narządu.
• Rokowanie dobre–bardzo dobre (10-letnie przeżycia >90–95%).
• Ryzyko nawrotu większe niż w stadium I.

Stadium III (T3 – naciekanie poza torebkę prostaty, np. pęcherzyki nasienne)

• Choroba miejscowo zaawansowana, ale bez przerzutów odległych.
• Rokowanie umiarkowane – większe ryzyko nawrotu i progresji.
• 10-letnie przeżycia swoiste dla choroby ~70–80%.

Stadium IV

Tu wyróżnia się 2 podgrupy:

Stadium IVA (T4 – naciek na sąsiednie narządy: pęcherz, odbytnicę; lub N1 – występowanie przerzutów w węzłach chłonnych miednicy, bez odległych przerzutów):

• Rokowanie wyraźnie gorsze, ale część pacjentów może żyć >5–10 lat przy odpowiednim leczeniu.
• Standard: hormonoterapia + często radioterapia ± nowe leki.

Stadium IVB (M1 – przerzuty odległe, najczęściej do kości, płuc, wątroby):

• Choroba nieuleczalna, celem leczenia jest wydłużenie życia i poprawa jakości życia.
• Mediana przeżycia zwykle 2–5 lat, ale dzięki nowoczesnym terapiom (abirateron, enzalutamid, apalutamid, radiofarmaceutyki, chemioterapia) część chorych na raka prostaty żyje znacznie dłużej.
• Przerzuty do narządów miąższowych (np. wątroba) → gorsze rokowanie niż w przypadku wyłącznie przerzutów do kości.

 

Łagodny rozrost gruczołu krokowego

Łagodny rozrost gruczołu krokowego, zwany też łagodnym przerostem stercza (BPH), to nie nowotór złośliwy. Jest to powiększenie prostaty, które nie jest związane z rozwojem nowotworu. Objawy obu schorzeń mogą być podobne, ale łagodny rozrost nie jest procesem nowotworowym. Dlatego wszelkie nieprawidłowości albo objawy warto skonsultować z lekarzem.

 

Rak prostaty - Podsumowanie

Rak prostaty jest jednym z najczęstszych nowotworów u mężczyzn, a jego rokowanie zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby w chwili rozpoznania. Wczesne wykrycie pozwala na skuteczne leczenie i często całkowite wyleczenie, natomiast w stadium z przerzutami terapia skupia się na wydłużeniu życia i poprawie jego jakości. Dlatego kluczowe znaczenie mają profilaktyka, regularne badania kontrolne i szybka reakcja na pierwsze objawy choroby.

Piśmiennictwo:
1. Dobruch, J., Borówka A., Antoniewicz A., Chłosta P., Prostatektomia radykalna w Polsce Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/2.
2. Szydełko T., Kasprzak J., Kowal P. i inn. Laparoskopowa prostatektomia radykalna - powikłania okołooperacyjne. Doświadczenia własne na podstawie pierwszych pięćdziesięciu operacji. Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59
3. Miękoś E., Laparoskopowa prostatektomia radykalna - wskazania i technika zabiegu. Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.