Skracanie szyjki macicy w ciąży, niewydolność szyjki macicy: co oznacza, sposoby leczenia

Szyjka macicy to dolna, wąska część macicy zbudowana z mięśni gładkich, która łączy jamę macicy z pochwą. Anatomicznie składa się z ujścia wewnętrznego, kanału szyjki i ujścia zewnętrznego. Jej budowa i funkcja odgrywają kluczową rolę zarówno w układzie rozrodczym kobiety, jak i w przebiegu ciąży.

W czasie ciąży szyjka macicy pełni przede wszystkim trzy zasadnicze funkcje. Po pierwsze, szczelnie zamyka macicę, utrzymując ją jako bezpieczne środowisko dla rozwijającego się płodu. Pozostaje wówczas długa, twarda i zamknięta – co zabezpiecza przed porodem przed terminem. Po drugie, w jej świetle tworzy się czop śluzowy, który działa jak naturalna bariera ochronna przed infekcjami – blokuje dostęp bakteriom i wirusom do wnętrza macicy. Po trzecie, dzięki swojej wytrzymałości i odpowiedniemu napięciu mięśniowemu, szyjka macicy wspiera i utrzymuje ciążę – zapobiegając zbyt wczesnemu wydostaniu się płodu.

Czym jest niewydolność szyjki macicy i dlaczego może być niebezpieczna?

Niewydolność szyjki macicy, znana też jako niewydolność cieśniowo-szyjkowa, to stan, w którym dochodzi do bezbólowego i wcześniejszego skracania szyjki macicy w ciąży, a następnie jej rozwierania – jeszcze zanim płód osiągnie zdolność do życia poza macicą. Proces ten nie jest poprzedzony skurczami ani innymi klasycznymi objawami porodu. Mimo, że dotyka stosunkowo niewielki odsetek kobiet w ciąży (około 0,5%, czyli 5 na 1000 przypadków), może prowadzić do bardzo poważnych powikłań, takich jak poronienie w II trymestrze ciąży lub poród przed terminem, ze wszystkimi związanymi z nim zagrożeniami dla noworodka.

Warto jednak wiedzieć, że szyjka macicy – jak każdy mięsień w organizmie – może w ciąży nieco zmieniać swoją długość. Drobne wahania jej długości nie zawsze muszą być powodem do niepokoju.

Jak rozpoznaje się niewydolność szyjki macicy w ciąży?

Rozpoznanie krótkiej szyjki macicy opiera się na dwóch głównych badaniach. Pierwszym z nich jest ultrasonografia – najlepiej przezpochwowa – która pozwala precyzyjnie zmierzyć długość kanału szyjki macicy. Drugim jest klasyczne badanie położnicze, czyli badanie szyjki macicy, w którym lekarz palpacyjnie i z użyciem wzierników ocenia stan ujścia zewnętrznego oraz kształt i położenie szyjki.

Za krótką szyjkę macicy uznaje się taką, której długość wynosi 25 mm lub mniej, zmierzona przed 24. tygodniem ciąży. Szczególnym objawem alarmowym jest także sytuacja, gdy błony płodowe zaczynają się wypuklać przez ujście szyjki macicy do pochwy – co można zauważyć w badaniu wziernikowym.

Czy każde przedwczesne skracanie szyjki macicy oznacza poród przedwczesny?

Absolutnie nie. Skrócenie szyjki macicy przed 24. tygodniem zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, ale nie jest równoznaczne z pewnością, że do niego dojdzie. Skala ryzyka zależy od stopnia skrócenia:

• Przy długości 16–25 mm, ryzyko porodu przed 34. tygodniem wynosi około 4%.
• Gdy długość wynosi 11–15 mm, ryzyko rośnie do 16%.
• Dla szyjki mierzącej 6–10 mm, ryzyko wynosi już 22%.
• Jeśli szyjka mierzy 5 mm lub mniej, ryzyko porodu przedwczesnego wzrasta aż do 70%.

Jak postępować, gdy długość szyjki macicy spada poniżej 25 mm?

Najważniejsze to zachować spokój – stres może bowiem tylko pogłębiać problem, powodując nasilenie czynności skurczowej. Jeśli pacjentka miała wcześniej poronienia lub porody przedwczesne, powinna zostać skierowana do szpitala z odpowiednim oddziałem położniczym.

U kobiet bez obciążeń w wywiadzie, u których długość szyjki mieści się w granicach 15–25 mm, zaleca się rozpoczęcie leczenia progesteronem w postaci dopochwowej oraz zaplanowanie kontrolnego badania w ciągu 7–14 dni. Do szpitala powinny natomiast zostać skierowane kobiety, u których długość szyjki spadnie poniżej 15 mm lub mimo leczenia progesteronem następuje jej dalsze skracanie.

Skrócona szyjka macicy w ciąży - leczenie progesteronem

Stosowanie progesteronu to jedna z metod leczenia skracającej się szyjki macicy. Progesteron to naturalny hormon, który wspiera utrzymanie ciąży i stabilizuje mięśniówkę macicy oraz szyjki. Stosowany dopochwowo w dawce co najmniej 200 mg na dobę od momentu wykrycia skrócenia szyjki (przed 24. tygodniem) do 34. tygodnia może obniżyć ryzyko porodu przed 34. tygodniem nawet o 35%. Dodatkowo zmniejsza ryzyko powikłań noworodkowych, takich jak niska masa urodzeniowa czy niewydolność oddechowa.

Krótka szyjka macicy w ciąży - pessar szyjkowy

W niektórych przypadkach lekarze proponują założenie pessara, czyli silikonowego pierścienia zakładanego na szyjkę macicy. Jednak zgodnie z najnowszymi badaniami, m.in. dużym badaniem TOPS trial opublikowanym w 2023 roku w czasopiśmie JAMA, pessar nie zmniejsza ryzyka porodu przedwczesnego ani nie zapobiega powikłaniom u noworodka. Może wręcz zwiększać ich ryzyko. W związku z tym nie jest on zalecany jako samodzielne leczenie niewydolności szyjki. Każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie i decyzję podejmować wspólnie z ginekologiem prowadzącym.

Czy leżenie pomaga przy skracającej się szyjce?

Nie, obecnie nie zaleca się reżimu łóżkowego u pacjentek z krótką szyjką macicy lub niewydolnością cieśniowo-szyjkową. Badania nie potwierdziły skuteczności takiego postępowania. Wręcz przeciwnie – długotrwałe unieruchomienie może zwiększać ryzyko powikłań, takich jak zakrzepica, zaburzenia nastroju czy depresja. Prowadzenie umiarkowanej aktywności, odpoczynek i unikanie nadmiernego wysiłku są bezpieczniejszym i skuteczniejszym rozwiązaniem.

Czym jest szew okrężny i dlaczego stosuje się go u ciężarnej?

Szew okrężny to ważna procedura medyczna stosowana u kobiet w ciąży, które znajdują się w grupie ryzyka niewydolności szyjki macicy – stanu, w którym szyjka zaczyna się przedwcześnie skracać i rozwierać, co może prowadzić do poronienia lub przedwczesnego porodu. Zabieg polega na założeniu mocnej nici chirurgicznej wokół szyjki macicy – najczęściej metodą McDonalda lub Shirodkara – w celu jej mechanicznego wzmocnienia i zapobieżenia jej otwieraniu się zbyt wcześnie.

Zabieg wykonuje się zazwyczaj w znieczuleniu między 12. a 24. tygodniem ciąży. W wyjątkowych przypadkach, gdy sytuacja tego wymaga, lekarze podejmują decyzję o założeniu tzw. szwu ratunkowego po 24. tygodniu. Szew zazwyczaj usuwa się około 37 tygodnia ciąży, chyba, że wcześniej pojawią się skurcze macicy u ciężarnej.

Na jakiej podstawie podejmuje się decyzję o założeniu szwu?

Wskazania do założenia szwu okrężnego wynikają z połączenia trzech źródeł informacji: wywiadu lekarskiego, badania USG oceniającego długość szyjki oraz aktualnego badania położniczego. Decyzja jest podejmowana indywidualnie dla każdej pacjentki – lekarz analizuje zarówno przeszłość położniczą, jak i obecne parametry kliniczne.

Kiedy warto rozważyć profilaktyczne założenie szwu?

Choć może się wydawać, że profilaktyczne założenie szwu między 12. a 14. tygodniem ciąży to dobry pomysł w przypadku wcześniejszych problemów, badania wskazują, że nie zawsze przynosi to oczekiwane korzyści. U kobiet, które miały jedno lub dwa poronienia po 16. tygodniu lub porody przed 34. tygodniem, szew może nie zmniejszać ryzyka przedwczesnego porodu, a nawet może zwiększać prawdopodobieństwo przedwczesnego odejścia wód płodowych i powikłań.

Zaleca się natomiast rozważenie szwu u pacjentek, które miały trzy lub więcej strat ciąż po 16. tygodniu lub porody przed 34. tygodniem ciąży. Wskazaniem może być również sytuacja, gdy kobieta miała problemy z szyjką macicy w poprzedniej ciąży, na przykład z uwidocznieniem błon płodowych w kanale szyjki. W innych przypadkach bez dramatycznych epizodów w wywiadzie, lepiej jest monitorować długość szyjki macicy niż od razu sięgać po zabieg.

Jakie są zalecenia w przypadku skracającej się szyjki macicy w zależności od sytuacji klinicznej?

W ciąży długość szyjki macicy jest jednym z najważniejszych wskaźników ryzyka porodu przedwczesnego. Najlepszą metodą jej pomiaru jest przezpochwowe badanie ultrasonograficzne. U kobiet, które miały w przeszłości jedno lub dwa poronienia po 16. tygodniu lub porody przed 34. tygodniem, wskazane jest regularne monitorowanie długości szyjki między 14. a 24. tygodniem.

Jeśli u pacjentki z takim wywiadem długość szyjki w badaniu przed 24. tygodniem wynosi 25 mm lub mniej, lekarz może zalecić założenie szwu okrężnego – co może znacząco obniżyć ryzyko porodu przedwczesnego i poprawić rokowania dziecka. Natomiast u kobiet bez obciążeń, nawet jeśli szyjka ma mniej niż 25 mm, samo jej skrócenie nie stanowi wskazania do szwu. W takich przypadkach lekiem pierwszego wyboru jest progesteron dopochwowy.

Terapia progesteronowa powinna być ściśle monitorowana – regularne badania USG, wykonywane co 1–2 tygodnie, pozwalają ocenić, czy długość szyjki się utrzymuje, czy też konieczna jest zmiana postępowania.

Co jeśli mimo szwu doszło do poronienia lub przedwczesnego porodu?

W przypadkach, gdy ciąża zakończyła się poronieniem lub porodem przedwczesnym pomimo wcześniejszego założenia szwu drogą pochwową, rozważa się szew przezbrzuszny. To procedura przeznaczona dla kobiet z bardzo krótką, zdeformowaną szyjką lub po zabiegach takich jak trachelektomia. Zabieg można wykonać przed zajściem w ciążę lub do 16. tygodnia, najczęściej metodą laparoskopową, rzadziej przez laparotomię.

Skuteczność tej procedury jest wysoka – przeżywalność noworodków po takim leczeniu, jeśli ciąża dojdzie do 24. tygodnia, sięga nawet 100%. Co ważne, szew przezbrzuszny nie wpływa negatywnie na płodność kobiety. 

Szew ratunkowy – kiedy stosujemy?

W zaawansowanej niewydolności szyjki macicy, gdy dochodzi do częściowego rozwierania się szyjki macicy i widoczne są błony płodowe w pochwie, lekarz może zdecydować o założeniu tzw. szwu ratunkowego. To procedura, która może znacząco wydłużyć trwanie ciąży, często o kilka tygodni – co może być kluczowe dla przeżycia i zdrowia dziecka.

Szew ratunkowy zakłada się najczęściej przed 26. tygodniem, ale w wyjątkowych przypadkach można rozważyć jego założenie również później. Zdarza się, że przed jego wykonaniem konieczne jest zastosowanie leczenia farmakologicznego lub zmniejszenie ilości płynu owodniowego. Badania potwierdzają, że taka interwencja może zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego i poprawić przeżywalność noworodków.

Przedwczesne skracanie się szyjki macicy - podsumowanie

Szyjka macicy to niezwykle istotna struktura, której zdrowie i funkcjonowanie mają bezpośredni wpływ na przebieg ciąży. Jej skracanie się może, ale nie musi prowadzić do powikłań – kluczem jest wczesne wykrycie zmian, indywidualna ocena ryzyka i dobranie odpowiedniego postępowania, najczęściej z użyciem progesteronu. W większości przypadków możliwe jest utrzymanie ciąży do momentu, w którym poród będzie bezpieczny zarówno dla dziecka, jak i dla matki.

Szew okrężny to jedna z kluczowych procedur wspierających kobiety w ciąży zagrożonej przedwczesnym porodem z powodu niewydolności szyjki macicy. Może być stosowany zarówno profilaktycznie, jak i ratunkowo – w zależności od sytuacji klinicznej i historii pacjentki. Decyzja o jego założeniu powinna być zawsze poprzedzona dokładną analizą danych klinicznych i obrazowych. Nowoczesna medycyna daje kobietom coraz większe szanse na bezpieczne donoszenie ciąży, nawet w bardzo trudnych przypadkach – dzięki skutecznym technikom, takim jak cerclage, leczenie progesteronem czy szwy przezbrzuszne.