Badanie urodynamiczne – na czym polega i jakie są wskazania?

Badanie urodynamiczne ma na celu określić dynamikę pracy pęcherza moczowego i cewki moczowej. Podczas badania określa się pomiary ciśnienia w pęcherzu w różnych stadiach jego napełnienia i opróżnienia. Pomiarowi podlega ilość moczu oraz szybkości jego oddawania, a także ciśnienie wewnątrz pęcherza i odbytnicy oraz napięcie zwieraczy. Skierowanie na badania urodynamiczne wystawia urolog lub rzadziej ginekolog.

Nietrzymanie moczu

Na nietrzymanie moczu cierpi coraz więcej osób na całym świecie. Szacuje się, że jest to około 35% populacji kobiet powyżej 18 r.ż. (Hunskaar, 2003 - badanie dotyczyło 4 krajów - Francji, Niemiec, Wielkiej Brytanii i Hiszpanii). Dane statystyczne mogą różnić się w zależności od kraju i metodyki przeprowadzenia badania. Dane te mogą być także niedoszacowane z powodu wstydliwości problemu i traktowania go przez pacjentów jako naturalną konsekwencję starzenia się. Nietrzymanie moczu jest problemem, który znacznie pogarsza jakość życia oraz ogranicza życie społeczne i zawodowe.

International Continence Society (ICS) wyróżnia kilka rodzajów nietrzymania moczu:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress urinary incontinence – SUI), 
• nietrzymanie moczu z parć naglących (urge urinaryincontinence – UUI),
• mieszana postać nietrzymania moczu zawierająca komponenty dwóch poprzednich (mixed urinary incontinence – MUI),
• nietrzymanie moczu z przepełnienia (oweflow incontinence),
• inne postacie (odruchowe, gigling incontinence).

Wszystkie rodzaje nietrzymania moczu różnią się objawami i przyczynami, dlatego tak ważne jest znalezienie pierwotnej przyczyny problemu.

Wskazania do badania urodynamicznego

Badanie urodynamiczne to badanie, które uzupełnia wcześniejsze badania:

• szczegółowy wywiad
• dzienniczek mikcji
• próbę kaszlową
• badanie urologiczne i ginekologiczne
• badanie neurologiczne - w przypadku podejrzenia przyczyn neurogennych (SM, wady wrodzone kręgosłupa, udar mózgu, cukrzyca, choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy (MSA).

U jakich pacjentów warto wykonać badanie urodynamiczne?

Zalecane jest w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub niezgodności diagnostycznych oraz przed planowanym zabiegiem operacyjnym - nietrzymania moczu lub zaburzeń statyki narządu rodnego.

W szczególności powinno być wykonane u osób, u których występuje:

• częstomocz
• zatrzymanie lub nietrzymanie moczu
• zaleganie moczu po mikcji
• parcia naglące
• przerywana mikcja
• osłabienie strumienia moczu
• stwardnienie rozsiane
• uszkodzenia kręgosłupa

Pozwala to na wiarygodne rozpoznanie i skuteczne leczenie.

Przygotowania do badania urodynamicznego. Co robić dzień przed badaniem i w dniu badania? 

Gdy lekarz zleci wykonanie badania urodynamicznego powinniśmy otrzymać informacje w jaki sposób się do niego przygotować. Lista najprawdopodobniej będzie zawierała poniższe zalecenia:

• przed badaniem pacjent powinien wykonać ogólne badania moczu oraz posiew,
• tydzień przed badaniem pacjent powinien nie przyjmować leków działających na układ moczowy,
• pacjent musi być zdrowy - nie może występować żadna infekcja układu moczowego,
• miesiączka jest przeciwwskazaniem do badania,
• dzień przed badaniem zaleca się użyć czopek lub wykonać lewatywę, aby kał, który zalega nie utrudniał pomiaru ciśnienia,
• dzień przed należy jeść lekkostrawne posiłki i pić płyny niegazowane,
• aby zminimalizować wpływ wypełnienia jelit na badanie oraz poprawić komfort pacjenta niektóre placówki medyczne zalecają dzień przed włożyć czopek glicerynowy do odbytu lub, jeśli nie przyniesie to efektu, w dniu badania wykonać lewatywę,
• w dniu badania pacjent nie musi być na czczo - można zjeść lekkie śniadanie,
• w dniu badania należy wypić ok. pół litra wody na godzinę przed badaniem,
• badanie przeprowadza się przy pełnym pęcherzu - nie należy oddawać moczu przed badaniem.

Na czym polega i jak wygląda badanie urodynamiczne?

Badanie urodynamiczne - na czym ono polega? Badanie urodynamiczne przede wszystkim składa się z kilku etapów wymienionych poniżej. Nie zawsze wszystkie są wymagane. Badanie urodynamiczne wykonuje lekarz lub pielęgniarka przeszkolona do obsługi specjalistycznego sprzętu. Interpretacją wyników zajmuje się odpowiednio wyszkolony lekarz: urolog lub ginekolog.

Uroflowmetria (uroflometria) - ocena przepływu z pęcherza przez cewkę

Uroflometria ocenia przepływ moczu z pęcherza moczowego przez cewkę moczową. Jest to badanie bezbolesne. Polega na oddaniu moczu do urządzenia zwanego uroflowmetrem. W trakcie mikcji rejestruje się:

• maksymalny przepływ cewkowy – Qmax (ml/s),
• objętość wydalonego moczu – Vvoid (ml),
• objętość moczu zalegającego po mikcji – PVR.

Ilość oddanego moczu powinna wynosić 150 ml - wówczas badanie jest miarodajne.

Cystometria mikcyjna

Cystometria – polega na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego, natomiast drugi cewnik wprowadzany jest do odbytnicy. Następnie zostają podłączone do nich przetworniki ciśnienia. W pierwszym etapie pęcherz zostaje wypełniony ciepłą solą fizjologiczną (temperatura ok. 36 stopni), aby sprawdzić jego pojemność, podatność ścian i ciśnienie w nim oraz jamie brzusznej.

W drugim etapie cystometrii pacjent swobodnie oddaje mocz. Pozwala to odróżnić słabą kurczliwość wypieracza od istnienia przeszkody podpęcherzowej - w pozycji leżącej. Badanie uzupełnia się testami prowokacyjnymi – kaszel, tłocznia brzuszna, zmiana pozycji lub prędkości napełniania. Służy to wyzwoleniu mimowolnego skurczu wypieracza. 

Rejestrowane parametry to:

• VFS (ml)- silne uczucie parcia na mocz,
• VSD (ml) silna potrzeba oddania moczu,
• CysCapmax (ml) - maksymalna pojemność cystometryczna,
• PdetCysCapmax (cm H2O)- ciśnienie wypieracza przy maksymalnym wypełnieniu pęcherza,
• C (ml/cm H2O) - podatność pęcherza.

Cystometria pozwala potwierdzić lub wykluczyć niekontrolowane skurcze wypieracza, które świadczyłyby o jego niestabilności.

Profilometria cewkowa

Podczas tego badania ocenia się spoczynkowe i wysiłkowe ciśnienie w cewce i jej długość czynnościową. Dzięki temu badaniu można uzyskać dane na temat parć naglących i częstomoczu.

Pomiar ciśnienia wycieku moczu (LPP)

U pacjentów z nietrzymaniem moczu można zmierzyć tzw. Leak Point Pressure (LPP), czyli ciśnienie śródpęcherzowe (w cmH2O), przy którym dochodzi do wycieku moczu poza cewnik.

• Jeśli wyciek jest wynikiem niekontrolowanego skurczu mięśnia wypieracza, bez udziału ciśnienia śródbrzusznego, mówimy o Detrusor Leak Point Pressure (DLPP).
• Natomiast wyciek wywołany wzrostem ciśnienia śródbrzusznego bez aktywności wypieracza to Stress Leak Point Pressure (SLPP). Można go zmierzyć podczas kaszlu (CLPP – Cough Leak Point Pressure) lub próby Valsalvy (VLPP – Valsalva Leak Point Pressure), przy napełnionym pęcherzu do 200 ml oraz przy osiągnięciu pojemności odpowiadającej normalnej potrzebie oddania moczu.

Badanie powinno być powtórzone po usunięciu cewnika z pęcherza, aby zmierzyć Abdominal Leak Point Pressure (ALPP), czyli najniższe ciśnienie w jamie brzusznej, jeśli wcześniej nie stwierdzono wycieku moczu. U mężczyzn obecność cewnika może fałszować wynik, dlatego interpretację ciśnienia śródbrzusznego najlepiej przeprowadzić po usunięciu cewnika.

Obecnie nie ma standaryzacji zarówno techniki, jak i interpretacji wyników tych badań. Przyjęto jednak, że ALPP poniżej 60 cmH2O sugeruje osłabienie mechanizmu zamykającego cewkę moczową, a powyżej 90 cmH2O może wskazywać na nadmierną ruchomość cewki. DLPP powyżej 40 cmH2O zwiększa ryzyko uszkodzenia górnych dróg moczowych.

EMG zwieracza zewnętrznego

EMG to badanie, które rejestruje potencjały elektryczne powstające w wyniku depolaryzacji mięśni. Aktywność mięśni zwieraczy można mierzyć bezpośrednio (poprzez rejestrację sygnałów z pojedynczej jednostki motorycznej za pomocą elektrod igłowych lub drucianych) lub pośrednio (przy użyciu elektrod powierzchniowych, które odbierają sygnał z całej powierzchni mięśnia znajdującego się pod elektrodą). W przypadku elektrod powierzchniowych ważne jest zapewnienie dobrego przewodnictwa elektrycznego. Sygnały mogą być analizowane dźwiękowo lub wizualnie – zapis akustyczny pomaga w prawidłowym umiejscowieniu elektrod i w ocenie jakości rejestracji. Podczas badania pacjentowi poleca się naprzemienne napinanie i rozluźnianie mięśni, aby ocenić kontrolę nad zwieraczami.

Prawidłowy zapis EMG wykazuje stopniowy wzrost aktywności mięśni w fazie spoczynkowej i podczas napełniania pęcherza, a także pełne rozluźnienie mięśni w trakcie opróżniania pęcherza.

Ponadto USG jamy brzusznej pozwala ocenić czy w pęcherzu zalega mocz.

Badanie urodynamiczne 

Badanie urodynamiczne jest najlepszym badaniem, które diagnozuje zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych. Nie można jednak określić rozpoznania nietrzymania moczu wyłącznie o to badanie, konieczne do całościowej oceny stanu pacjenta są wcześniej wymienione badania.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu w badaniu cystograficznym wykazuje stabilny wypieracz i wysokie wartości podatności ścian pęcherza, a także parametrów VFS, VSD i CysCapmax.

Konieczna jest także ocena cewki moczowej (aparat zwieraczowy) poprzez wykonanie VLPP. Pozwala to na różnicowanie między II a III typem nietrzymania moczu. VLPP

Badanie urodynamiczne jest wartościowym, precyzyjnym i obiektywnym badaniem diagnostycznym zaburzeń dolnych dróg moczowych, które pozwala różnicować poszczególne typy nietrzymania moczu. Jest to także jedyne narzędzie, które weryfikuje dane otrzymane w wywiadzie i dzienniczku mikcji.

Czy badanie urodynamiczne powoduje dyskomfort i ból?

Badanie najczęściej przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Badanie wykonywane jest przy użyciu specjalnych cewników, które wprowadza się przez cewkę moczową  do pęcherza moczowego i przez odbyt do kiszki stolcowej (bańki odbytnicy).

Odczucia pacjentów są różne. Badanie może powodować dyskomfort, z powodu wprowadzonych cewników wewnątrz ciała, który mija po ich wyciągnięciu. Dolegliwości bólowe mogą się pojawić kilka dni później. Może wystąpić: dyskomfort i pieczenia podczas mikcji, dlatego warto pić duże ilości wody przez kilka dni po wykonaniu testu, aby wypłukać wszystkie bakterie z cewki moczowej.

Może pojawić się także infekcja dolnych dróg moczowych – niektórzy specjaliści przepisują leki zapobiegające. Badanie urodynamiczne trwa zazwyczaj od 30-60 minut.

Piśmiennictwo:

1. Łowicki, R., & Zydek, C. Rola badania urodynamicznego w diagnostyce nietrzymania moczu u kobiet.
2. Prajsner, A. Techniki badań urodynamicznych: pułapki techniczne i trudności interpretacyjne wyników–część I Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/3. 
3. Gidian-Jopa Danuta. Urodynamika w urologii. Przegląd Uroginekologiczny 2008/4 (50)