Histerektomia: zabieg usunięcia macicy – skutki uboczne, powikłania i konsekwencje

Histerektomia to zabieg polegający na usunięciu macicy, który może być związany z różnymi przyczynami medycznymi, jak i profilaktycznymi. Wskazania te można podzielić na nowotworowe oraz nienowotworowe do których zalicza się: endometriozę, nieprawidłowe krwawienia, mięśniaki macicy oraz obniżenia macicy.

Usunięcie macicy jest poważnym zabiegiem, który ma na celu poprawę jakości życia, a nawet ratowanie życia kobiety. Nie pozostaje on jednak bez wpływu na organizm kobiety. Dlatego przed planowanym zabiegiem warto wiedzieć się jak wygląda okres rekonwalescencji w przypadku histerektomii oraz zdrowie i samopoczucie po zabiegu.

Rodzaje histerektomii

1. Histerektomia całkowita – polega na całkowitym usunięciu macicy wraz z szyjką macicy.
2. Histerektomia częściowa (subtotalna) – polega tylko usunięciu macicy, pozostawiając szyjkę.
3. Histerektomia radykalna –
   Macica – usunięcie trzonu macicy wraz z szyjką macicy
   Górna część – zasadniczo odcina się około 1/3 części bocznej, aby zapewnić bezpieczeństwo na wypadek nawrotu.
   Przydatki (opcjonalnie) – w niektórych przypadkach mogą wystąpić również jajniki i jajowody, szczególnie gdy istnieje ryzyko przerzutów nowotworowych lub w przypadku starszego pacjenta.
   Przylegające – usuwa się tkankę parametrium (otaczającą macicę) oraz przymaczy (więzadła i przejmują podtrzymujące macicę).
   Węzły chłonne miednicy – ​​węzły chłonne okolicy miednicy są usuwane w celu wykluczenia przerzutów nowotworowych u pacjentek onkologicznych.
4. Histerektomia z usunięciem przydatków – zabieg, który dodatkowo zawiera usunięcie jajników i jajowodów.

Wskazania do zabiegu usunięcia macicy

• Choroby nowotworowe narządu rodnego (rak macicy, rak szyjki macicy, nowotwór jajników),
• Mięśniaki macicy - pacjentki cierpiące na dolegliwości bólowe lub obfite krwawienia,
• Nieprawidłowe krwawienie z macicy, które nie poddaje sie hormonalnemu leczeniu
• Adenomioza, czyli gruczolistość śródmaciczna charakteryzujaca się występowaniem tkanki endometrialnej oraz podścieliska poza błoną śluzową macicy,
• Endometrioza,
• Bolesne miesiączkowanie, które często towarzyszy ade
• Przewlekłe, oporne na leczenie leczenia narządu rodnego,
• Wypadnięcie kości,
• Inne skutkie silne krwawienia lub dyskomfort.

Przebieg operacji

Wycięcie macicy przeprowadza się różnymi metodami. Wybór techniki zależy od stanu zdrowia pacjenta, rodzaju histerektomii oraz innych schorzeń.

• przez laparotomię (otwarcie jamy brzusznej) - najczęściej wykonywana metoda na świecie. Może to wynikać z braku nacisku na wykonywanie małoinwazyjnych operacji przez kształcących się lekarzy, braku jasnych wytycznych kwalifikujących do danych metod operacji, przyzwyczajeń operatorów, a nawet nieświadomych pacjentek na temat możliwości technik operacji.
• laparoskopowo - powiększone pole obrazu podczas operacji, co umożliwia lepszą wizualizację struktur anatomicznych. Dość krótki czas operacji, rekonwalescencji oraz mniej powikłań okołooperacyjnych w porównaniu z laparotomią.
• drogą pochwową - najbezpieczniejsza oraz najbardziej ekonomiczna metoda operacyjna. Dość krótki czas operacji, rekonwalescencji oraz mniej powikłań okołooperacyjnych w porównaniu z laparotomią.

Korzyści histerektomii

Operacja zapewnia istotne korzyści, takie jak:

• Eliminacja przewlekłego bólu, np. w endometriozie,
• Ustanie obfitych, niekontrolowanych krwawień,
• Leczenie czynników chorobotwórczych, co może chronić życie pacjentki,
• Poprawa ogólnej jakości życia kobiety.

Konsekwencje i powikłania po histerektomii

Histerektomia może wyleczyć/zaleczyć pacjenta cierpiącego na dolegliwości, jednak decyzja o zastosowaniu operacji powinna być podjęta w porozumieniu z lekarzem i samym sobą, po rozważeniu wszystkich skutków ubocznych oraz alternatywnych metod leczenia.

 Fizyczne konsekwencje usunięcia macicy

• Utrata płodności : Po zabiegu kobiety mogą borykać się z samoakceptacją i nową rzeczywistością, co może być trudne, szczególnie dla młodszych pacjentów.
• Menopauza chirurgiczna : Jeśli podczas operacji usunięto również jajniki, co objawia się menopauzą:
  • Uderzenia gorąca,
  • Nadmierne pocenie się,
  • Zmiana nastroju,
  • Suchość pochwy.
• Zmiany hormonów : jeśli jajniki pozostają nienaruszone, ich funkcjonowanie może pozostać zakłócone, co prowadzi do wcześniejszej menopauzy.
• Zmiany w obciążeniu miednicy :
  • Możliwe problemy z oddawaniem moczu lub nietrzymanie moczu,
  • Rzadziej może wystąpić zaburzenie wypróżniania, np. zaparcia.
• Blizny pooperacyjne : W zależności od metod (brzuszna, laparoskopowa, pochwowa) mogą być widoczne lub mniej widoczne blizny, a także zaburzone - z pomocą nadchodzi fizjoterapia uroginekologiczna i mobilizacja blizny.

Konsekwencje intymne operacji usunięcia macicy

• Zmniejszone skutki dolegliwości: kobiety odczuwają negatywne skutki doznań seksualnych, szczególnie w przypadku usuniętej szyjki macicy.
• Suchość wynikająca z obniżenia poziomu estrogenów, co może powodować dyskomfort na co dzień oraz przy stosunku seksualnym.
• Psychologiczne blokady : niektóre kobiety obawiają się, że po operacji ich życie seksualne ulegnie pogorszeniu, co może powodować obawy lub unikanie współżycia.
• Poprawa jakości życia klinicznego : W przypadku, gdy histerektomia łagodzi dolegliwości.

Psychologiczne skutki uboczne zabiegu

• Żałoba po utracie macicy : Dla wielu kobiet macica jest symbolem kobiecości, a jej utrata może prowadzić do smutku, żalu lub braku tożsamości.
• Depresja i lęki : pojawiają się stany depresyjne lub zwiększa się poziom lęku, szczególnie w przypadku braku wsparcia.
• Poprawa : U kobiet, które przed operacją cierpią na bóle lub obfite krwawienia, jakość życia się poprawia.

Długoterminowe ryzyko chorobowe

• Osteoporoza i choroby serca : Po przypadkowych jajnikach, śmierć z tym wzrostem poziomu estrogenów, zwiększone ryzyko osteoporozy i chorób sercowo-naczyniowych.
• Przepuklina miednicy : Zmiana statyki wewnątrz miednicy mniejszej, może mieć wpływ na funkcjonowanie dna miednicy, które ulega zmianie po usunięciu macicy i trzymających jej więzadeł. Pęcherz oraz odbytnica na skutek interwencji mogą ulec przemieszczeniu i zaburzyć swoją pracę np. pojawienie się nietrzymania moczu lub zaparć. 
• Zrosty pooperacyjne : Mogą wystąpić problemy z funkcjonowaniem jelit.

Funkcjonowanie dna miednicy po histerektomii

Funkcjonowanie dna miednicy po histerektomii może ulec zmianie w wyniku ingerencji operacyjnej. Dno miednicy składa się z mięśni, więzadeł i powięzi, które wspierają narządy wewnętrzne, takie jak pęcherz moczowy, macica, pochwa i odbytnica. Operacja może mieć wpływ na te struktury w stopniu zależnym od typu histerektomii i indywidualnych cech pacjenta.

Zmniejszone wsparcie strukturalne

• Macica pełniła funkcję stabilizującą w obrębie dna miednicy. Jej usunięcie może osłabić wsparcie dla innych narządów, takich jak pęcherz moczowy, odbytnica i pochwa.
• W przypadku osłabienia mięśni i więzadeł dna miednicy może do:
  • Obniżenia w miednicy - np. wypadanie pęcherza, odbytnicy, zmiana ich statyki względem siebie.
  • Uczucia ciężkości lub dyskomfortu w miednicy.

Nietrzymanie moczu

Problem szczególnie dotyczy wysiłkowego nietrzymania moczu najczęściej objawia się podczas kaszlu, kichania lub ćwiczeń takich jak podskoki, podbiegi, wchodzenie po schodach czy dźwiganie. 

Trudności w opróżnianiu pęcherza

Usunięcie macicy może mieć wpływ na działanie i funkcjonowanie pęcherza np. trudność z obkurczaniem się mięśniówki pęcherza.

Zespół pęcherza nadreaktywnego

Objawiający się częstym parciem na mocz lub potrzebą pilnego oddawania moczu. Gdy mamy do czynienia z osłabieniem przedniej ściany pochwy i "wpadaniu pęcherza moczowego do wnętrza pochwy" powstaje tam zbiornik, w którym zalega mocz, przez co pacjentka ma konieczność częstego chodzenia do toalety w celu wypróżnienia niewielkiej ilości moczu. W przypadku zalegania moczu, pojemność takiego pęcherza jest znacznie mniejsza, ponieważ pewna ilość moczu jest już w pęcherz i pozostaje niewiele miejsca na dopełnianie się do jego pełnej objętości np. gdy zalega 100ml to mamy tylko ok 200ml wolnej objętości na mocz.

Fizjoterapia uroginekologiczna przychodzi z pomocą proponując przede wszystkim ćwiczenia mięśni dna miednicy oraz mechaniczne wyprostowanie przedniej ściany pochwy i cofnięcie odbytnicy na swoje miejsce, aby czasowo wyeliminować dolegliwości.

Zmiany w jelitach

• Osłabienie struktur podtrzymujących odbytnicę może prowadzić do:
  • Zaparć,
  • Trudności w wypróżnianiu,
  • Uczucia niepełnego opróżnienia odbytnicy.
• W niektórych przypadkach może dojść do wypadania odbytnicy (rektocele).

Wynika to z tego, że osłabia się tylna ściana pochwy (część między pochwą, a odbytnicą) na skutek czego "wpada" część odbytnicy do pochwy. Często dochodzi do zalegania masy kałowej w uchyłku i problemami z wypróżnieniem. Pacjentka może odczuwać ciężkość w pochwie, zaparcia i uczucie niepełnego wypróżnienia. 

Bóle i dysfunkcje mięśniowe

Po operacji dno miednicy może stać się napięte lub osłabione, co powoduje ból miednicy, okolicy krzyżowej oraz możliwe jest odczuwanie dyskomfortu podczas ruchu. 

Wpływ na życie seksualne

• Po operacji dno miednicy może być osłabione lub napięte, co może być podstawą bólu (dyspareunii) w trakcie penetracji.
• Proces gojenia się i bliznowacenie może powodować tymczasowe lub stały dyskomfort.
• Podczas penetracji pacjentka może odczuwać dyskomfort z różnych przyczyn, jest to zależne od rozległości operacji i cech osobniczych. Może odczuwać ból na kikucie pochwy, gdy nie ma szyjki, może występować wyciek moczu przy penetracji, gdy ściana przednia wpada do wnętrza pochwy, może odczuwać dyskomfort ze strony odbytnicy, gdy ta wpada do wnętrza pochwy.
• Fizjoterapia uroginekologiczna może pomóc we wzmocnieniu mięśni dna miednicy, co poprawia jakość życia seksualnego. Regularne ćwiczenia mięśni dna miednicy oraz fizykoterapia mogą przynieść poprawę odczuć seksualnych.

Rekonwalescencja po zabiegu histerektomii - Rehabilitacja dna miednicy

Ćwiczenia mięśni dna miednicy

Regularne wzmocnienie mięśni dna miednicy pomaga w funkcjonowaniu dna, zmniejsza ryzyko nietrzymania moczu, minimalizuje ból, poprawia wydolność tkanek miękkich miednicy oraz wspiera inne narządy.

Fizjoterapia uroginekologiczna

Terapia przeprowadzona przez specjalistów może pomóc w przywróceniu prawidłowego funkcjonowania dna miednicy i w leczeniu bólu. Jest dużo możliwości terapeutycznych taki jak:
- metody mechaniczne typu pessary, tampony podtrzymujące
- metody fizjoterapeutyczne np. elektroterapia lub biofeedback dopochwowy
- metody manualne
- ćwiczenia mięśni dna miednicy
- reedukacja pacjentki w temacie prawidłowych nawyków

Unikanie pewnych czynności

W pierwszym tygodniach po operacji, nie zaleca się dźwigać, wstawać na wprost z łóżka (lepiej wstawać bokiem) kichać i kasłać bez ochrony krocza, ponieważ może to mieć negatywny wpływ na dno miednicy i nadmiernie obciążać jego struktury.

Odpowiednia dieta

Zbilansowana dieta bogata w błonnik oraz pełnowartościowa w celu uniknięcia zaparciom, które mogą dodatkowo obciążyć dno miednicy. Podczas defekacji istotne jest aby nie używać parcia, ani nie odwlekać w czasie wypróżnienia.

Unikanie przewlekłego kaszlu

Kaszel może dodatkowo obciążać dno miednicy, ponieważ nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego może znacząco wpływać na pogorszenie funkcji mięśni dna miednicy. Istotnym jest stosowanie technik chroniących dno miednicy podczas chorób układu oddechowego.

Długoterminowa profilaktyka

Po histerektomii ważne jest dbanie o zdrowie dna miednicy poprzez wykonywanie ćwiczeń, kontrolowanie masy ciała oraz wizytę u lekarza lub fizjoterapeuty uroginekologicznego, aby monitorować stan miednicy. Dzięki odpowiedniej rehabilitacji wiele pacjentek dochodzi do pełnego powrotu funkcji.

Prawidłowe nawyki 

• Prawidłowa pozycja na toalecie - nie “na Małysza”
• Nie rób “siku” na zapas
• Nie przyj podczas mikcji lub defekacji, możesz rozpocząć wypróżnienie sekundowym parciem, a potem luz
• Wypróżnienie nie powinno trwać dłużej niż 2-3 minuty
• Nie wstrzymuj moczu, jeśli dawno nie byłaś w toalecie
• Napnij dno miednicy po mikcji lub defekacji
• Prawidłowe kichanie i kasłanie - skrzyżuj nogi, napnij pośladki i mięśnie dna miednicy, nie uginaj nóg i możesz kichać i kasłać z ochroną krocza
• Prawidłowa postawa ciała - prostuj się
• Prawidłowe podnoszenie ciężkich przedmiotów - podnoś z ugiętych nóg, nie pochylaj się
• Prawidłowe wstawanie z łóżka/kanapy - wstawaj przez bok
• Unikaj zaparć
• Ćwicz mięśnie dna miednicy

Bibliografia:

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Potozników dotyczace usuniecia macicy droga pochwowa i laparoskopowa; Rafat Stojko, Andrzej Malinowski i wsp.; Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2022 tom 7, nr 3, strony 166-176.

2. Wpływ wczesnych interwencji fizjoterapeutycznych na niedrożność jelit po histerektomii brzusznej; Zarfasheen Zia , Huma Riaz, Iqra Imtiaz; J Pak Med Assoc.2023 marzec;73(3):650-652.
3. Histerektomia pochwowa; Leela Sharath Pillarisetty, Heba Mahdy; StatPearls; 2024 styczeń 2023 kwi 24.
4. Laparoskopowa a histerektomia brzuszna (LAVA): protokół badania z randomizacją kontrolowaną; Lina Antoun, Lee Middleton i wsp.; BMJ Otwarte .5 września 2023 r.;13(9):e070218.