Histerektomia, czyli operacja usunięcia macicy

Czym jest histerektomia? Histerektomia to zabieg polegający na usunięciu macicy. Wskazania do zabiegu mogą być liczne. W szczególności dotyczą one jednak wskazań ginekologii onkologicznej m.in. raka szyjki macicy. 

W Polsce histerektomia jest drugą po cięciu cesarskim najczęściej wykonywaną operacją ginekologiczną. W USA także jest to druga co do częstości przeprowadzana operacja. Rocznie przeprowadza się tam 600 tys. zabiegów, w Wielkiej Brytanii 70 tys. Szacuje się, że 30% kobiet w USA występuje ryzyko poddania się histerektomii. Natomiast w Wielkiej Brytanii wynosi ono 20%. 

Operacja wycięcia macicy ma charakter nieodwracalny.

Czy histerektomia jest konieczna? Jakie są wskazania do histerektomii?

Wskazania do operacyjnego usunięcia macicy to:

• nowotwory takie jak rak trzonu macicy, rak jajnika, rak szyjki macicy
• mięśniaki macicy - jeżeli nie da się ich usunąć inną metodą
• zaburzenia statyki narządu rodnego, które spowodowane są osłabieniem mięśni dna miednicy (obniżenie lub wypadanie macicy)
• endometrioza - w przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego
  (występowanie długotrwałego bólu podbrzusza)

Na czym polega operacja usunięcia macicy i jakie są rodzaje?

Na podstawie indywidualnej analizy przypadku, czyli zaawansowania choroby oraz stanu pacjentki wyróżnia się kilka rodzajów histerektomii.

1. Histerektomia częściowa – podczas zabiegu usuwany jest jedynie trzon macicy.
2. Histerektomia całkowita – podczas zabiegu usuwana jest macica, trzon macicy oraz szyjka macicy.
3. Histerektomia całkowita z usunięciem przydatków – oprócz macicy podczas operacji usuwane są także przydatki (czyli jajniki i jajowody).
4. Histerektomia radykalna – podczas zabiegu usuwana jest cała macica, trzon macicy, szyjka macicy, oprócz macicy usuwana jest także górna część pochwy oraz okoliczne węzły chłonne.

Metody operacji usunięcia macicy

Histerektomia to operacja, która może być wykonana 3 metodami:

• metoda brzuszna (abdominal hysterectomy – AH)
• metoda pochwowa (vaginal hysterectomy – VH
• histerektomia laparoskopowa (laparoscopic hysterectomy – LH)

Najmniej inwazyjną i najbezpieczniejszą metodą usunięcia macicy jest histerektomia waginalna. W histerektomii przezpochwowej nie dochodzi do otwierania powłok brzusznych, a dostęp do narządów jest zbliżony do innych metod operacyjnych.

Laparotomia (operacja brzuszna) zostawia rozległą ranę - nacięcie wykonywane jest od spojenia łonowego do pępka lub wyżej albo poprzecznie wzdłuż spojenia łonowego

Histerektomia laparoskopowa wymaga niewielkich nacięć powłok jamy brzusznej - nacięcie wykonywane jest w okolicy pępka w celu wprowadzenie przez nie układu optycznego laparoskopu.

Histerektomia przezpochwowa - wskazania:

• dla kobiet z nadwagą i otyłością - większa ochrona przed powikłaniami
  pooperacyjnymi, m.in. zakrzepicą żył głębokich, infekcją ran pooperacyjnych.
• możliwy dostęp do macicy wielkości 12 tygodniowej ciąży.

Jeżeli istnieją wskazania do usunięcia macicy z przyczyn nieonkologicznych, w pierwszej kolejności powinien zostać rozważony zabieg przezpochwowy. Natomiast dopiero w przypadku przeciwwskazań należy sięgnąć po inne metody: operację laparoskopową czy chirurgię otwartą.

Wskazania do histerektomii radykalnej

Głównym wskazaniem do radykalnej histerektomii brzusznej są:

• inwazyjny rak szyjki macicy (wczesne postacie)
• rak pochwy – ograniczony do górnej ⅓ pochwy (opcjonalnie)
• niektóre przypadki raka błony śluzowej macicy naciekającego podścielisko szyjki macicy
• przetrwały lub nawrotowy rak szyjki macicy po radioterapii, w których nowotwór jest ograniczony do szyjki macicy lub przedniego sklepienia pochwy.

Autorzy amerykańscy sugerują, aby w każdej z wymienionych postaci nowotworu rozważyć także leczenie radioterapią - jako ostateczną i alternatywną formę leczenia nowotworu. W leczeniu raka szyjki macicy obydwie techniki mają zbliżoną wartość terapeutyczną, jednakże częściej wykorzystywana jest radykalna histerektomia jako leczenie pierwotne.

Możliwe powikłania zabiegu histerektomii

Wskaźnik częstości powikłań pooperacyjnych według Webera na licznej grupie badanych to:

• 117 136 histerektomia brzuszna,
• 37 313 histerektomia pochwowa
• 7 820 histerektomia pochwowa wspomagana laparoskopowo

i wynosi 7,8% dla histerektomii przezpochwowej, 8,8% dla wspomaganej laparoskopowo oraz 9,1% dla brzusznej.

Powikłania śródoperacyjne duże to:

• krwawienie,
• uszkodzenie pęcherza moczowego, moczowodu, jelita,
• konwersja do laparotomii.

Powikłania śródoperacyjne najczęściej małe:

• gorączka,
• transfuzja krwi,
• krwiak miednicy lub powłok,
• zatrzymanie moczu,
• zakażenie dróg moczowych,
• ropień powłok,
• zapalenie żył.

Po histerektomii przezpochwowej najczęstsze powikłania to uszkodzenie pęcherza (0.1-1%) lub krwawienie. Z powikłań pooperacyjne infekcja dróg moczowych, krwiak miednicy mniejszej.

Kwalifikacja i rozległość zabiegu operacyjnego zależy od stopnia zaawansowania choroby.

Konsekwencje usunięcia macicy

Usunięcie macicy wiąże się z obniżeniem narządów miednicy mniejszej, co może wiązać się ze zwiększoną częstotliwością oddawania moczu, nietrzymaniem moczu oraz infekcjami dróg moczowych. Kobiety mogą doświadczać obniżonego libido oraz suchości pochwy.

Po operacji może pojawić się także depresja związanej z utratą macicy jako symbolu kobiecości oraz niemożnością zajścia w ciąże i urodzenia dziecka.

Po operacji wycięcia macicy pacjentki przestają miesiączkować. Jeżeli możliwe było zachowanie jajników wówczas żeńskie hormony płciowe wciąż są produkowane. W konsekwencji u tych pacjentek nie wystąpią problemy z przyspieszonym klimakterium. Jajniki będą potrzebowały jednak czasu rekonwalescencji.

W przypadku usunięcia przydatków u pacjentek w wieku rozrodczym doznają one objawów przyspieszonej menopauzy z powodu spadku poziomu estrogenów. Należy wówczas wdrożyć hormonalną terapię zastępczą, która spowolni procesy osteoporozy, będzie chroniła przed chorobą niedokrwienną serca czy też zmniejszy dolegliwości menopauzy takie jak suchość pochwy czy też poty nocne.

Rekonwalescencja po zabiegu wycięcia macicy

Zabieg wycięcia macicy wiąże się z pobytem w szpitalu. Większość kobiet po histerektomii waginalnej wychodzi ze szpitala 24 godziny po zabiegu. Dolegliwości bólowe są niewielkie - pozwala to ograniczyć stosowanie środków przeciwbólowych.

W przypadku histerektomii brzusznej jest to możliwe dopiero po 4–5 dobach. Po tego rodzaju operacji pacjentka wraca do pełnej aktywności życiowej wraca się dopiero po 8 tygodniach.

Ważne, aby pacjentka przez pierwszych kilka miesięcy nie dźwigała ciężaru powyżej 5 kg. Wizyty kontrolne u pacjentek nieonkologicznych powinny odbywać się raz w roku, natomiast u onkologicznych trzy razy w roku.

Histerektomia a życie intymne

Życie intymne jest wciąż możliwe. Warto, aby pacjentki miały świadomość, iż po usunięciu przydatków ich libido może ulec obniżeniu, z uwagi na spadek hormonów. Dlatego też rekomendowana jest hormonalna terapia zastępcza. Pacjentki mogą odczuwać suchość pochwy - w szczególności te, które nie stosują hormonalnej terapii zastępczej.

W przypadku suchości pochwy warto zastosować preparaty nawilżające, lubrykanty. Preparaty te oprócz działania nawilżającego mają na celu odbudowę błony śluzowej pochwy. Współżycie zazwyczaj można rozpocząć 4-6 tygodni po operacji.

Korzyści chirurgicznego wycięcia macicy

Korzyści długoterminowe operacji w stosunku do leczenia radioterapią to korzystniejsza sytuacja czynnościowa, czyli;

• zachowanie funkcji jajników
• brak atrezji pochwy
• pięcioletni okres przeżycia u pacjentek z wczesną postacią raka szyjki macicy (bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych) poddanych zabiegowi radykalnej brzusznej histerektomii to 88–97%

Ostatni aspekt może determinować wybór leczenia operacyjnego.

W 2008 roku Querleu i Morrow zaproponowali ujednolicenie międzynarodowej klasyfikacji radykalnej histerektomii, aby doprecyzować standaryzację nazewnictwa używanego w raportach operacyjnych, publikacjach medycznych, protokołach klinicznych i badaniach.

Klasyfikacja ta miała stanowić także aspekt edukacyjny dla lekarzy zajmujących się leczeniem operacyjnym w ginekologii onkologicznej.

Próba ujednolicenia spowodowana była dynamicznym rozwojem wiedzy z zakresu
ginekologii onkologicznej oraz wprowadzaniem nowych lub zmodyfikowanych technik operacyjnych. Techniki te w szczególności oszczędzały:

• unerwienie autonomiczne,
• zachowywały płodność,
• pozwalały na wybiórcze usuwanie węzłów chłonnych (technika węzła wartownika) i techniki ultraradykalne (laterally extended endopelvic resection, LEER – bocznie poszerzona resekcja wewnątrzmiedniczna).

Alternatywne formy terapii po histerektomii

Przed zabiegiem warto porozmawiać z lekarzem czy istnieją alternatywne formy terapii.

W przypadku wypadaniu macicy warto zastosować leczenie zachowawcze w postaci fizjoterapii uroginekologicznej. Fizjoterapeutka dobierze ćwiczenia oraz terapię, która wzmocni mięśnie dna miednicy. Zazwyczaj wymaga to zastosowania kilku wizyt regularnych fizjoteraeutycznych oraz wykonywania ćwiczeń w domu.

Ćwiczenia mogą być wspomagane nowoczesną technologią w postaci ciekawych aplikacji i gier (np. trener mięśni dna miednicy z aplikacją mobilną).

W przypadku wypadania macicy bardzo dobrze sprawdzają się także pessary, o których szerzej pisaliśmy tutaj.

Piśmiennictwo:
1. Zdrodowski, M., Knapp, P., Szyłejko, A., & Bernaczyk, P. (2015). Histerektomia brzuszna–przestrzenny model chirurgicznej resekcji tkankowej. Current Gynecologic Oncology, 13(4), 245-255.
2. WeberA,LeeJ.Useofalternativetechniques hysterectomy Ohio,1988-1994.N Engl J Med. 1996, 335, 483-489.
3. i Endoskopowej, K. G. O. (2007). Dlaczego histerektomia pochwowa?. Ginekol Pol, 78, 434-442.
4. Stelmach, M. Histerektomia waginalna powinna być metodą z wyboru. Kurier Medyczny, 2020(1), 34-34.