Wysiłkowe nietrzymanie moczu - stopnie, objawy i leczenie

Problem nietrzymania moczu - wprowadzenie

Każdorazowe, mimowolne, a więc niezależne od naszej woli, wyciekanie moczu z pęcherza stanowi problem higieniczny i społeczny. Mimo znacząco dotkliwych objawów mniej niż połowa kobiet informuje lekarza o swoich dolegliwościach. Niestety bardzo często osoby cierpiące na tę chorobę nie mają ochoty brać aktywnego udziału w życiu społecznym i zawodowym i się wycofują, a to odbija się na ich samopoczuciu i jakości życia.

Problem z nietrzymaniem moczu dotyczy około 5 mln Polaków. Nietrzymanie moczu u kobiet dotyka ok 25-45% w zależności o wieku, a co piąty mężczyzna obserwuje u siebie kłopoty z prawidłowym oddawaniem moczu, w tym z jego utrzymywaniem. Ryzyko wystąpienia NTM znacznie wzrasta u mężczyzn po interwencjach medycznych.

Terapia nietrzymania moczu obejmuje eliminacje czynników nasilających stan, zmianę stylu życia i wdrożenie prawidłowych nawyków dnia codziennego, fizjoterapię, farmakoterapię, natomiast w przypadku brak skuteczności przy powyższych metodach - leczenie chirurgiczne, po którym należy rozpocząć fizjoterapię w celu podtrzymania efektów operacyjnych.

Metody fizjoterapeutyczne przy nietrzymaniu moczu:

• ćwiczenia mięśni przepony moczowo-płciowej (mięśni dna miednicy),
• terapia behawioralna (biofeedback np. Emy, trening pęcherza moczowego), 
• elektrostymulacja dna miednicy,
• środki mechaniczne (np. ciężarki dopochwowe / ciężarki Kegla).

Normy mikcji u zdrowego pacjenta

Mikcja to medyczny termin odnoszący się do procesu wydalania moczu z pęcherza moczowego. Jest to fizjologiczny proces, w którym organizm pozbywa się zbędnych produktów przemiany materii i nadmiaru płynów. Mikcja odbywa się poprzez rozluźnienie mięśni zwieracza cewki moczowej i skurcze mięśnia pęcherza, co umożliwia wypływ moczu z pęcherza przez cewkę moczową i na zewnątrz ciała. Ten proces jest zazwyczaj kontrolowany przez układ nerwowy, pozwalając na świadome zatrzymanie lub rozpoczęcie oddawania moczu.

• 300-600 ml moczu oddanego jednorazowo
• maksymalnie 1 mikcja w nocy (jeśli pijemy dużo na noc)
• oddawanie moczu co 3/4h 
• regularne picie podczas dnia sięgające łącznie ok 1-2l 
• różnica płynów przyjmowanych z wydalanymi ok 500 ml

Rodzaje nietrzymania moczu

• wysiłkowe nietrzymanie moczu
• pęcherz nadreaktywny
• mieszane nietrzymanie moczu
• inne - neurologiczne

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

To mimowolny wyciek moczu na skutek zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej podczas wysiłku fizycznego lub kaszlu. Przyczyną tego mogą być niewydolne mięśnie dna miednicy, co może powodować objawy inkontynencji, czyli nieprawidłowe reakcje z dna miednicy. Bardzo często obniżenie szyi pęcherza moczowego powoduje wyciek niewielkiej ilości moczu podczas kaszlu lub aktywności fizycznej.

W tym artykule opisany został jeden rodzaj nietrzymania moczu. Opis pęcherza nadreaktywnego znajdziesz tutaj. 

Objawy wysiłkowego nietrzymania moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu objawia się niekontrolowanym wyciekiem moczu. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, strumień moczu zazwyczaj nie jest silny lub ciągły, jak to ma miejsce w normalnych warunkach mikcji. Zamiast tego, wyciekanie moczu jest zwykle niekontrolowane i składa się z małych ilości, które wydobywają się wskutek wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Poniżej najbardziej charakterystyczne przypadki dla tego rodzaju inkontynencji:

• wyciek moczu na skutek nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego np. podczas kichania, kasłania
• wyciek moczu podczas wykonywania obowiązków domowych np. sprzątania, wchodzenie po schodach, podskakiwanie, podbieganie lub podczas wysiłku fizycznego
• utrata moczu bez uprzedniego parcia na mocz
• popuszczanie moczu (niewielkiej ilości)
• osoba zdąży dojść do toalety po uczuciu parcia na mocz
• częste oddawanie moczu w małych ilościach

Przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu

Główną przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu jest osłabienie mięśni dna miednicy. Do ich osłabienia może przyczynić się wiele procesów, które postaramy się wymienić poniżej:

• niewydolność i osłabienie mięśni dna miednicy
• wrodzona niewydolność tkanki łącznej
• obniżone lub wzmożone napięcie MDM
• obniżenie narządów wewnętrznych
• przebyte porody
• nadwaga (otyłość)
• niski poziom estrogenu
• proces inwolucyjny związany z wiekiem
• używki
• choroby współistniejące
• operacje, urazy w obrębie miednicy
• wzmożony wysiłek
• przewlekły kaszel
• leki na nadciśnienie, relaksanty
• złe nawyki dnia codziennego
• styl życia

Trzy stopnie ciężkości wysiłkowego nietrzymania moczu

Stopień I 

Wyciek moczu przy dużym i  nagłym wysiłku fizycznym - silny kaszel, kichanie. Przy tym stopniu prowadzi się terapie dna miednicy polegającą na ćwiczeniach mięśni dna miednicy, w celu całkowitego wyeliminowania problemu nietrzymania moczu.

Stopień II

Wyciek moczu przy średnim wysiłku fizycznym- wchodzenie po schodach, sprzątanie, podskakiwanie, podbieganie, prace ogrodowe. Przy tym stopniu również prowadzi się terapie dna miednicy polegającą na ćwiczeniach mięśni dna miednicy, w celu wyhamowania dalszych procesów pogarszających stan wydolnościowy tkanek oraz poprawę ich funkcji.

Stopień III

Wyciek moczu podczas spokojnego chodzenia, w spoczynku, podczas leżenia. Przy tym stopniu proponowana jest leczenie operacyjne, natomiast należy pamiętać, że po niej należy ćwiczyć mięśnie dna miednicy, ponieważ bez tego problem powróci - leczenie zachowawcze.

Funkcje mięśni dna miednicy

• utrzymanie organów wewnętrznych, aby zapobiec przemieszczaniu się ich w dół
• reagowanie odruchowe podczas np. kichania, kasłania
• rozluźnienie i otwieranie podczas mikcji i defekacji
• funkcja seksualna, rozluźnienie podczas współżycia

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu -  co robić?

• trening mięśni dna miednicy 
• prawidłowe nawyki podczas czynności dnia codziennego 
• prawidłowe nawyki toaletowe
• prowadzenie dzienniczka mikcji
• przy kaszlu lub kichaniu pozostań wyprostowana, nogi na skos, nie uginaj nóg
• ograniczanie parcie podczas mikcji i defekacji (najlepiej całkowicie wyeliminuj)
• po oddaniu moczu lub stolca napinanie mięśnie dna miednicy, jakbyś chciała je podciągnąć do góry wraz z bielizną
• świadomość obciążeń działających na dno miednicy przy wykonywaniu czynności dnia codziennego wydech = wysiłek
• ograniczenie noszenia ubrań uciskających brzuch

Inne metody leczenia stosowane w terapii NTM:

• stożki dopochwowe - edukator
• stożek dopochwowy z obciążeniem 
• EMG - biofeedback 
• ćwiczenia dna miednicy z wykorzystaniem biofeedbacku ciśnieniowego np. Emy
• tampon podpierający np. stabilizator pęcherza Contrelle
• kulki gejszy

Czy trzeba ćwiczyć mięśnie Kegla?

Mięśnie dna miednicy nazywane są również mięśniami Kegla, są to te same struktury mięśniowe. Nietrzymanie moczu w kontekście gubienia moczu podczas czynności dnia codziennego wynika głównie z osłabienia struktur mięśniowych w dnie miednicy. Z roku na rok niećwiczone mięśnie dna miednicy tracą swoją moc i problem może się pogłębiać, aby temu zapobiec należy codziennie ćwiczyć mięśnie dna miednicy i poprawiać ich trofikę.

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy (MDM) - korzyści dla pacjenta

• brak pogłębiania się problemu - nie będzie potrzeby stosowania większej ilości wkładek roku do roku
• poprawa wytrzymałości mięśniowej i ilość stosowanych wkładek się zmniejszy
• redukcja ilości infekcji intymnych na tle pęcherza czy pochwy
• poprawa komfortu życia w aspekcie higienicznym i społecznym

Prawidłowe nawyki

• prawidłowa pozycja na toalecie - nie “na Małysza”
• nie rób “siku” na zapas
• nie przyj podczas oddawania moczu lub stolca
• nie wstrzymuj moczu (przy przepełnionym pęcherzu ok 500/600ml)
• napnij dno miednicy po mikcji lub defekacji
• prawidłowe kichanie i kasłanie
• prawidłowa postawa ciała- wyprostuj się
• prawidłowe podnoszenie ciężarów- z kolan
• prawidłowe wstawanie z łóżka/kanapy- przez bok

Badania naukowe o skuteczności treningu mięśni dna miednicy

1. Skuteczność ćwiczeń mięśni dna miednicy w NTM

Borek Angelika 2016-10-11- Ocena skuteczność zastosowania ćwiczeń mięśni dna miednicy u pacjentek z nietrzymaniem 
Celem pracy była ocena skuteczności zastosowania trzymiesięcznego programu ćwiczeń mięśni dna miednicy u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
Materiał i metody: Badaniem objęto 25 pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (I°). Wiek respondentek zamyka się w przedziale 41-79 lat. W pracy posłużono się kwestionariuszem do oceny nietrzymania moczu Gaudenza, dziennikiem mikcji oraz testem podpaskowym. Chore zostały poddane trzymiesięcznym, wykonywanym codziennie ćwiczeniom mięśni dna miednicy. Badania z zastosowaniem testu podpaskowego i dzienniczka mikcji przeprowadzono przed rozpoczęciem terapii oraz po jej zakończeniu. Dzienniczek mikcji prowadzono przez dwa dni przed rozpoczęciem i po zakończeniu ćwiczeń. 
Wyniki: Z analizy przeprowadzonego testu podpaskowego wynika, że 46% respondentek zostało wyleczonych. Analiza dzienniczka mikcji z kolei dowodzi, że u 78% kobiet po zastosowaniu ćwiczeń nie doszło do incydentu gubienia moczu. Jedynie u 17% był to pojedynczy przypadek inkontynencji, a częstotliwość oddawania moczu zmniejszyła się o połowę.
Wnioski:
1.Systematyczne ćwiczenia mięśni dna miednicy znacznie ograniczają lub likwidują gubienie moczu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
2. Trening mięśni dna miednicy reguluje ilość i częstość oddawania moczu u kobiet z nietrzymaniem moczu I stopnia.
3. Regularne, długotrwałe ćwiczenia mogą stanowić cenną pomoc dla pacjentek z osłabionymi mięśniami dna miednicy.

2. Koordynacja między dnem miednicy a przeponą i głośnią -TŁOK

Śpiewanie to świetny sposób na ćwiczenie mięśni dna miednicy, gdyż aby zassać powietrze do płuc, wszystkie trzy struktury schodzą ogonowo przy wdechu i unoszą się przy wydechu.

Ponadto w badaniach wykazano koordynację między mięśniami dna miednicy, a głośnią podczas silnego oddychania, która ma tendencję do podążania za tym samym wzorcem ruchu opisanym przy naturalnym oddychaniu. Przy takim oddechu dno miednicy kurczy się i porusza czaszkowo podczas wymuszonego wydechu i ekscentrycznie kurczy się i wydłuża ogonowo podczas wdechu.

• WDECH - praca ekscentryczna
• WYDECH - praca koncentryczna

Wraz ze wzrostem wymuszonych przepływów wydechowych wzmacnia się skurcz mięśni dna miednicy, chociaż podczas kaszlu u zdrowych kobiet można zauważyć zarówno wybrzuszenie (bulging) dna miednicy jak i skurcz. Najpierw "Bulging" potem skurcz.

Podczas manewru Valsalvy (jakby oczyszczając trabki Eustachiusza z otwartą glośnią), dno miednicy porusza się dogłowowo, podczas gdy naprężania brzucha (nacisk wysyłany w dół przy zamkniętej głośni) dno miednicy porusza się doogonowo.

Oprócz oddychania, Valsalvy i zadań związanych z napięciem, które obejmują głośnię całkowicie otwartą lub całkowicie zamkniętą, w kilku badaniach oceniono siłę mięśni dna miednicy w doniesieniu do fonacji i śpiewu, gdy fałdy głosowe wibrują.

Jedno z badań wykazało niewielką poprawę siły mięśniowej dna miednicy po 17 - tygodniowej interwencji, która obejmowała niespecyficzne wskazówki dotyczące skurczu mięśni dna miednicy podczas śpiewania przez co najmniej 3 minuty dziennie, a w innym badaniu badano korelację między aktywacją mięśni wydechowych (w tym dna miednicy), a maksymalnym czasem fonacji. Jednak opublikowano niewiele badań opisujących koordynację i ruch między dnem miednicy, a głośnią, szczególnie podczas mowy/fonacji. 

3. Wpływ aktywacji mięśni brzucha i dna miednicy na ciśnienie w cewce moczowej

Sapsford, Clarke and Hodges (2013) - Aktywacja mięśnia prostego brzucha i skośnego wewnętrznego jest blisko powiazana ze wzrastającym ciśnieniem śródbrzusznym, a ich świadoma aktywacja - z aktywacją mięśni dna miednicy.

7 zdrowych kobiet - ocena ciśnienia w cewce moczowej podczas: LAH (Low Abdominal Hollowing - niskie zagłębienie brzucha), wydęcie brzucha, bez skurczu mięśni brzucha i dna miednicy - z pustym i pełnym pęcherzem.

Wyniki: Wzrost ciśnienia w cewce moczowej w podobnym stopniu przy LAH i skurczu mięśni dna miednicy. Ciśnienie w cewce moczowej obniżało się w takcie wydęcia brzucha.

Czyli przy wydęciu brzucha może wystąpić parcie na mocz z uwagi na zmniejszenie ciśnienia i częściowe wyprostowanie cewki (Przy wydolnych mięśniach dna miednicy nie dojdzie do wydostania sie kropelek moczu na zewnątrz, bo "hamak" mięsniowy utrzyma szczelność dna miednicy). Natomiast przy LAH i skurczu mięsni dna miednicy dochodzi do zwiększenia ciśnienia i mocniejsze zagęcie w cewe moczowej dzięki czemu nie ma parcia na mocz.

Fizjologicznie ciśnienie w cewce  powinno być wyższe niż w pęcherzu, a zamiana ciśnień występuje na chwile przy zapoczątkowaniu mikcji, po niej znów wraca do wyższego.

4. Wpływ kinesiotapingu na wysiłkowe nietrzymanie moczu

Celem pracy była ocena skuteczności kinesiotapingu mięśnia prostego brzucha w łagodzeniu objawów wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.

Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 20 kobiet (średni wiek 54,65 roku ± 2,97 roku) zgłaszających objawy upuszczania moczu w sytuacjach angażujących tłocznię brzuszną. Aplikację kinesiotapingu stosowano na mięsień prosty brzucha. Ponadto badane wykonywały test stania jednonóż przed i po zastosowaniu kinesiotapingu.

Wyniki: Średni wynik kwestionariusza ICIQ-LUTSqol w całej grupie badanej wynosił 44,17 pkt ± 32,63 pkt. Po zastosowaniu kinesiotapingu doszło do zmniejszenia ilości upuszczanego moczu (2,2 pkt ± 0,69 pkt vs. 1,7 pkt ± 0,65 pkt, p < 0,05).

Wnioski: Kinesiotaping mięśnia prostego brzucha w niewielkim stopniu wpływa na objawy nietrzymania moczu.

Postać mieszana nietrzymania moczu

Mieszane nietrzymanie moczu, znane również jako mixed urinary incontinence (MUI), jest stanem, w którym występują jednocześnie dwa typy nietrzymania moczu: wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress urinary incontinence, SUI) i nietrzymanie moczu z parcia (urge urinary incontinence, UUI). W SUI, wyciekanie moczu następuje podczas czynności zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej, jak kaszel, śmiech czy podnoszenie ciężarów. Natomiast w UUI, nagłe, silne parcie na pęcherz prowadzi do nietrzymania moczu.

U osób z MUI, te dwa mechanizmy są obecne jednocześnie, co może sprawiać, że diagnoza i leczenie są bardziej skomplikowane. Przyczyny MUI mogą być różnorodne i obejmować czynniki takie jak osłabienie mięśni dna miednicy, zaburzenia funkcji pęcherza, a także zmiany hormonalne, szczególnie u kobiet w okresie menopauzy.

Leczenie MUI zwykle wymaga podejścia wielokierunkowego i może obejmować ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy, zmiany w stylu życia, leczenie farmakologiczne, a czasami interwencje chirurgiczne. Terapie behawioralne, jak regulacja płynu i trening pęcherza, również są często zalecane.

Pacjenci z MUI powinni być pod opieką specjalistów, którzy mogą dostosować plan leczenia do indywidualnych potrzeb i charakterystyki występowania objawów. Ważne jest również wsparcie psychologiczne, gdyż MUI może mieć znaczący wpływ na jakość życia i samopoczucie emocjonalne.

Bibliografia:

1.A. M. Borowicz, K. Wieczorowska-Tobis; Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu nietrzymania moczu; Gerontologia Polska 2010, tom 18, nr 3
2. Bebo Polska
3. Perinea - Szkoła Perineologii