Miednica mniejsza - anatomia, funkcje oraz choroby i metody leczenia

Mięśnie dna miednicy to niezwykle ważne partie mięśniowe. Po raz pierwszy ćwiczenia tych mięśni w celu leczenia nietrzymania moczu opisał w 1948 roku ginekolog Arnold Kegel - od tego momentu często nazywane są ćwiczeniami mięśni Kegla.

Zobaczmy zatem jak zbudowana jest miednica oraz gdzie dokładnie umiejscowione są wyżej wspomniane mięśnie.

Anatomia miednicy mniejszej

Obręcz miedniczna zbudowana jest z parzystej kości miednicznej oraz pojedynczej kości krzyżowej. Wspólnie te trzy kości tworzą silny pierścień kostny zwany miednicą (pelvis). Kości miednicy są największymi jeśli chodzi o masę i najszerszymi kośćmi szkieletu.

Każda z kości miednicznych zbudowana jest z:

• kości łonowej
• kości biodrowej
• kości kulszowej

Kość guziczna znajdująca się poniżej kości krzyżowej stanowi najniższy odcinek kręgosłupa. Nie należy ona do obręczy miednicznej, należy natomiast do miednicy kostnej.

Miednica kostna- to właśnie do niej przyczepiają się znajdujące w niej narządy. Ściany boczne miednicy pokryte są mięśniami, natomiast ścianę dolną pokrywają mięśnie i powięzi.

Ściany boczne miednicy tworzą mięśnie:

• mięsień zasłaniacz wewnętrzny
• mięsień biodrowy
• mięsień gruszkowaty

Ścianę dolną wypełniają mięśnie oraz powięź. Ścianę tę określa się jako dno miednicy. Tworzy je szereg warstw mięśni. Mięśnie wypełniają nieregularny otwór w kształcie motylowatym.

Ciekawostka!
Z ewolucyjnego punktu widzenia mięśnie te zostały poddane szczególnej adaptacji. U czworonogów przebiegają pionowo i odpowiadają głównie za ruchy ogonem. U człekokształtnych i człowieka mają orientację poziomą ze względu na postawę wyprostną ciała. Z tego względu pełnią one funkcję podporową dla trzewi oraz miednicy.

Funkcje mięśni dna miednicy MDM

Mięśnie dna miednicy, zwane mięśniami Kegla, pełnią następujące funkcje:

• funkcja podporowa dla trzewi oraz miednicy,
• ograniczanie rozprzestrzeniania się przyrostu ciśnienia śródbrzusznego,
• funkcja stabilizacyjna wraz z mięśniem poprzecznym brzucha, przeponą oraz mięśniem wielodzielnym,
• kontrola nad końcowymi odcinkami układów: pokarmowego, rozrodczego i
  układu moczowego,
• trzymanie moczu i stolca,
• wpływa na satysfakcję seksualną - ważne, aby były elastyczne i dobrze ukrwione,
• wpływ na przebieg ciąży i porodu - w szczególności mięśnie kulszowo-jamiste i opuszkowo-gąbczaste - w czasie ciąży powinny być silne, natomiast umiejętność ich rozluźnienia jest kluczowa podczas porodu drogami natury.

Warstwy mięśni dna miednicy

Wyróżnia się 3 warstwy mięśni dna miednicy:

Przepona miednicy- jest utworzona przez mięśnie i pokrywające je:

• powięzie parzysty m. dźwigacz odbytu parzysty m. guziczny górną i dolną
• powięź przepony miednicy

Przepona moczowo-płciowa:

• pojedynczy m. poprzeczny głęboki krocza
• pojedynczy m. zwieracz cewki moczowej
• górną i dolną powięź przepony moczowo-płciowej

Mięśnie powierzchowne krocza:

• parzysty m. poprzeczny powierzchowny krocza
• parzysty m. opuszkowo-gąbczasty
• parzysty m. kulszowo-jamisty

Zwieracz zewnętrzny odbytuc- część autorów podręczników anatomicznych nie zalicza tego mięśnia do grupy mięśni powierzchownych krocza.

Budowa mięśni dna miednicy

Mięśnie te zbudowane są z dwóch rodzajów włókien.

• Włókna typu I - włókna wolnokurczliwe, oksydacyjne (70%), pełnią funkcję podporową i przystosowane są do utrzymywania napięcia przez długi czas. Tworzą one mięśnie toniczne, posturalne. Cechą charakterystyczną tych mięśni jest powolne kurczenie się długi czas relaksacji.
• Włókna typu oraz II - szybkokurczliwe, glikolityczne (30%) pełnią funkcję zwieraczową w sytuacji nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Ich celem jest krótkotrwała odpowiedź w postaci silnego i szybkiego skurczu.

Mięśnie dna miednicy unerwione są somatycznie głównie przez nerwy sromowe.

Osłabienie mięśni dna miednicy

Słabe mięśnie dna miednicy mogą powodować:

• zmniejszenie satysfakcji seksualnej obojga partnerów
• nietrzymanie moczu i kału
• obniżanie się lub wypadanie narządów rodnych– zaburzenia statyki narządu rodnego

Silne mięśnie dna miednicy mogą wspomóc poród siłami natury.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy są zalecane nie tylko u kobiet, ale także u mężczyzn. Mogą one pomóc zmniejszyć problemy związane z zaburzeniami erekcji, nietrzymaniem moczu czy też po prostatektomii (usunięciu prostaty).

Choroby miednicy mniejszej 

Przewlekły zespół bólowy miednicy (ang. chronic pelvic pain CPP) mniejszej dotyka 1 na 6 kobiet w wieku rozrodczym (5,7–26,6%). W Polsce 8,5-15% kobiet w każdym wieku. Definiowany jest jako ból o charakterze stałym lub przerywanym , który trwa co najmniej 6 miesięcy, zlokalizowany jest w podbrzuszu lub miednicy i nie jest związany z miesiączką, ciążą lub stosunkiem seksualnym.

W badaniach naukowych Vincent i Evans przedstawiają model “trzech P” wyjaśniający dolegliwości bólowe miednicy mniejszej.

Czynniki predysponujące:

• czynniki genetyczne,
• czynniki epigenetyczne,
• bolesne miesiączkowanie,
• endometrioza/adenomioza,
• przewlekłe/nawracające stany zapalne,
• współistniejące zaburzenia układu hormonalnego,
• współistniejące zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego,
• współistniejące zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego,
• współistniejący przewlekły zespół bólowy,
• depresja,
• lęk,
• stres,
• zaburzenia snu,
• katastrofizacja,
• tło socjoekonomiczne i kulturowe.

Czynniki wywołujące:

• ostre zapalenie,
• uraz,
• operacja,
• menstruacja,
• stosunek seksualny,
• epizod silnego stresu.

Czynniki utrzymujące:

• bolesne miesiączkowanie,
• endometrioza/adenomioza,
• przewlekłe/nawracające stany zapalne,
• współistniejące zaburzenia układu hormonalnego,
• współistniejące zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego,
• współistniejące zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego,
• depresja,
• lęk,
• stres,
• zaburzenia snu,
• współistniejący przewlekły zespół bólowy,
• niska tolerancja bólu,
• dieta,
• aktywność fizyczna,
• zachowania pielęgnacyjne.

Royal College of Obstetricians and Gynecologists wyróżnia czynniki ginekologiczne i nieginekologiczne.

Czynniki ginekologiczne:

• endometrioza
• adenomioza
• mięśniaki macicy,
• rozpoznanie zapalenia narządów miednicy mniejszej,
• zrosty po operacjach lub stanach zapalnych
• zespół przekrwienia biernego miednicy mniejszej,
• nowotwory

Czynniki nieginekologiczne:
Chirurgiczne:

• przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego,
• zrosty pooperacyjne.

Urologiczne:

• przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego,
• śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego,
• kamica moczowa.

Żołądkowo-jelitowe:

• zespół jelita drażliwego,
• zaparcia,
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Szacuje się, że 20-40% schorzeń pozaginekologicznych przyczynia się do zespołu bólowego miednicy mniejszej. Najczęstszym z nich jest zespół jelita drażliwego, a następnie problemy urologiczne i mięśniowo-powięziowe.

Nerwowo-mięśniowe:

• zmiany zwyrodnieniowe,
• neuropatie,
• wypadanie jądra miażdżystego,
• uciśnięcie nerwu,
• neuralgia nerwu sromowego,
• wulwodynia.

Psychosomatyczne:

• depresja, 
• zaburzenia snu, 
• zaburzenia nerwicowe,
• migrena z objawami brzusznymi,
• molestowanie seksualne w wywiadzie.

Metody leczenia bólu w obrębie miednicy

Zależne jest od tego czy przyczyna dolegliwości została rozpoznana. Jeżeli dolegliwość nie została rozpoznana, zostaje postawione rozpoznanie niespecyficznego bólu miednicy mniejszej. Leczenie polega wtedy na łagodzeniu dolegliwości bólowych np. leki przeciwbólowe.

Pacjentki z bólem miednicy mniejszej w pierwszej kolejności zgłaszają się do lekarza rodzinnego. Lekarz może postawić wstępne rozpoznanie i to on powinien pokierować pacjentkę dalej w zależności od objawów - do do ginekologa, urologa lub gastroenterologa.

Często całkowite wyleczenie nie jest możliwe - poszukuje się wówczas złotego środka pomiędzy leczeniem a komfortem życia pacjentki. Warto zwrócić uwagę na czynniki biopsychospołeczne, które mogą wpływać na proces leczenia.

Niezwykle ważna jest wielokierunkowa interwencja terapeutyczna na wczesnym etapie diagnozowania:

• farmakoterapia 
• terapia psychologiczna m.in. poznawczo-behawioralna
• fizjoterapia - w przypadku bólu mięśniowo-powięziowego

Fizjoterapia przy bólu miednicy

Celem fizjoterapii jest:

• wzmocnienie mięśni dna miednicy i mięśni sąsiadujących.
• normalizacja napięcia mięśniowego
• poprawa elastyczności tkanek
• poprawa propriocepcji okolic miednicy
• poprawa stabilizacji centralnej, równowagi posturalnej

Fizjoterapia powinna obejmować nie tylko obszar miednicy, ale także kręgosłupa
lędźwiowego, przepony, kończyn dolnych (górna partia).

Wśród metod fizjoterapeutycznych stosuje się takie jak:

• masaż tkanek głębokich
• techniki mięśniowo-powięziowe
• kinezyterapię (ćwiczenia)
• terapię punktów spustowych
• biofeedback- wizualizacja pracy mięśni dna miednicy - skurczu i rozkurczu
• elektrostymulację - wzmocnienie osłabionych mięśni przy użyciu elektrostymulatorów mięśni Kegla

Badania i terapia odbywają się zarówno zewnętrznie, jak i wewnętrznie (per vaginum, czyli przez pochwę lun per rectum, czyli przez odbyt).

Podsumowanie

Zespół bólowy w obrębie miednicy mniejszej to skomplikowany problem, który dotyka wiele kobiet. Przyczyna problemu może być dobrze znana i uchwytna, jednakże w wielu przypadkach pozostaje ona nieznana. Szybka diagnoza i wdrożenie leczenia jest kluczowa. Diagnostyka różnicowa jest długotrwała i skomplikowana. Dlatego też leczenie powinno obejmować współpracę interdyscyplinarną zespołu specjalistów, by jak najszybciej znaleźć pierwotną przyczynę problemu i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Piśmiennictwo:

1. Jóźwik, M., Jóźwik, M., Adamkiewicz, M., Szymanowski, P., & Jóźwik, M. (2013). Budowa i czynność dna miednicy u kobiet–uaktualniony przegląd z podkreśleniem wpływu porodu drogami natury. Developmental Period Medicine, 18(1), 18-30.
2.  Kocur, D. (2016). Wiedza kobiet na temat mięśni dna miednicy. Journal of Sexual and Mental Health, 14(1)
3. Opara J., Socha T., Poświata A., Ćwiczenia mięśni dna miednicy najlepszym sposobem prewencji w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet uprawiających wyczynowo sport, Fizjoterapia, 2/2013.
4. Siemaszko, E. R., Jakubów, P., Kobylec, M., & Kondracka, J. (2022). Przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej u kobiet–co wiemy o skuteczności leczenia. Ból, 23(1), 26-36.