Nacięcie krocza podczas porodu, czyli epizjotomia

Epizjotomia to nacięcie krocza wykonywane podczas porodu w celu poszerzenia kanału rodnego i ułatwienia przejścia główki dziecka. Zabieg ten jest stosowany, gdy istnieje ryzyko samoczynnego pęknięcia krocza lub powikłań okołoporodowych, a także zagrożenie zdrowia i życia zarówno dla matki lub dziecka. Nacięcie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a nacięcie przebiega od tylnej części pochwy w kierunku odbytu. Procedura polega na nacinaniu skóry, błony śluzowej oraz mięśni: opuszkowo-gąbczastego i poprzecznego powierzchownego krocza. Po porodzie rana jest zszywana, co wymaga odpowiedniej pielęgnacji i czasu na gojenie. 

Epizjotomia była kiedyś rutynowym zabiegiem, ale obecnie jest stosowana rzadziej, ponieważ wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak ból, infekcje czy problemy z gojeniem. W wielu przypadkach współczesne podejście preferuje naturalne rozciąganie się tkanek krocza podczas porodu. Decyzję o wykonaniu epizjotomii podejmuje lekarz lub położna w trakcie porodu, biorąc pod uwagę indywidualne warunki.

Zabieg może pomóc w uniknięciu niekontrolowanych pęknięć, ale nie zawsze jest konieczny. Ważnym aspektem jest informowanie rodzącej o planowanym zabiegu i uzyskanie jej zgody.

Poród siłami natury a poród drogami natury - subtelne różnice

W położnictwie funkcjonują dwie powyższe definicje, które dla postronnych wydają się być synonimami jednakże warto znać różnice. O „porodzie siłami natury” mówimy, gdy cały proces narodzin dziecka przebiega w sposób naturalny, bez żadnych zewnętrznych interwencji medycznych.

Natomiast „poród drogami natury” odnosi się do urodzenia dziecka przez kanał rodny, a nie w wyniku operacji. Jednak to określenie nie mówi nam nic o tym, czy poród był wspomagany, ani w jaki sposób to wsparcie mogło wyglądać.

W związku z licznymi subtelnościami, osoba nieznająca się na położnictwie może mieć trudności ze zrozumieniem przekazywanych informacji, co może potęgować jej niepokój i zwiększać zależność od specjalistów.

Pęknięcie krocza - definicja oraz klasyfikacja

Pęknięcie krocza odnosi się do rozerwania tkanek (uszkodzenia tkanek krocza) w okolicy krocza (obszar między wejściem do pochwy a odbytem), które występuje podczas porodu. Może mieć różny stopień nasilenia – od drobnych pęknięć obejmujących jedynie skórę (pierwszy stopień), do poważniejszych pęknięć, które sięgają mięśni i tkanek, w tym zwieracza odbytu (trzeci i czwarty stopień).

• Pęknięcie I stopnia – dotyczy jedynie uszkodzenia skóry krocza i błony śluzowej pochwy. Nie obejmuje mięśni, a gojenie jest stosunkowo szybkie i nie wymaga zaawansowanego leczenia. Czasem nie potrzeba szwów, choć zwykle są one zakładane w celu szybszego gojenia.

• Pęknięcie II stopnia – obejmuje nie tylko skórę i błonę śluzową, ale także mięśnie krocza (głównie mięśnie poprzeczne krocza). Wymaga zszycia rany, a proces gojenia trwa dłużej niż w przypadku pęknięcia I stopnia. Zdarza się najczęściej wśród pęknięć.

• Pęknięcie III stopnia – pęknięcie obejmuje skórę, mięśnie krocza oraz mięsień zwieracz odbytu. Uszkodzenie to wymaga starannego zszycia i dłuższego okresu rekonwalescencji, ponieważ może prowadzić do poważniejszych powikłań, takich jak nietrzymanie stolca.

• Pęknięcie IV stopnia – najcięższe pęknięcie, które obejmuje uszkodzenie skóry, mięśni krocza, mięśnia zwieracza odbytu oraz błony śluzowej odbytnicy. Pęknięcia IV stopnia są rzadkie, ale wymagają skomplikowanego zabiegu naprawczego i długotrwałej rehabilitacji.

Warto zaznaczyć, że Światowa Organizacja Zdrowia tzw. pęknięcia I stopnia uważa za pęknięcia fizjologiczne. W pozycjach pionowych fizjologicznie pęka trochę skóra i czasem pochwa, przedsionek pochwy, śluzówka. Te pęknięcia łatwo się szyją i szybko goją.

Kiedy wykonywać nacięcie krocza? Wskazania kiedyś i dziś

Solidna wiedza na temat procesów zachodzących w ciele kobiety podczas drugiej fazy porodu może przyczynić się do skuteczniejszej ochrony krocza. Ochrona ta obejmuje nie tylko działania mające na celu zapobieganie urazom zewnętrznych tkanek, ale również dbałość o mięśnie dna miednicy. Do niedawna wskazania medycyny były zupełnie inne i nacięcie krocza przy porodzie wykonywano zdecydowanie częściej. Prześledźmy relację jednej z bardzo doświadczonych przedstawicieli personelu medycznego.

Nacięcie krocza wzbudza kontrowersje - relacja położnej

Ire­na Cho­łuj - położna od 1964 roku, wieloletnia nauczycielka w szkole położnych, od 1989 r. przyjmuje porody domowe.

"W szkole położnych uczono mnie, że krocze trzeba naciąć, bo zapobiega to obniżeniu i wypadaniu narządu rodnego oraz bezwiednemu oddawaniu moczu. Przez wiele lat pracowałam sama i uczyłam inne położne według tych zasad. Po latach, pod wpływem sympozjów, konferencji, literatury medycznej i kobiet, które chciały ze mną rodzić, zmieniłam swoje nastawienie. Teraz uważam, że nacinanie krocza jest zasadne tylko w wyjątkowych sytuacjach, podobnie jak porody zabiegowe.

Położnym, które chcą nauczyć się ochrony krocza, radziłabym, aby przede wszystkim nauczyły się cierpliwości. Główka powinna spokojnie przesunąć się przez krocze, wtedy napięcie krocza się zmniejsza, jest rozłożone w czasie. Ważna jest pozycja pionowa rodzącej – wtedy jest mniejszy nacisk na okolice odbytu, a większy na samo krocze. Tak naprawdę, parcie jest konieczne jedynie w pozycji leżącej czy półsiedzącej. W pozycjach wertykalnych od momentu napinania się krocza przez naciskającą główkę najlepiej robić wszystko, by rodząca nie parła. Sama siła skurczu i siła grawitacji pozwolą, by główka dziecka spokojnie i powoli wysuwała się na zewnątrz. Przy silnym odczuwaniu parcia, patrz swojej rodzącej w oczy i razem z nią oddychaj. Na krocze i srom połóż rękę i z wyczuciem wywieraj „przeciwwagę” na zbyt duże tempo rodzenia się główki, szczególnie, gdy rodzi się największym obwodem. Na tym etapie porodu rodząca powinna wydmuchiwać powietrze, stosować „zdmuchiwanie kilku świeczek” na jeden krótki wdech.

Błędem jest uciskanie, rozciąganie, masowanie, „wziernikowanie” palcami tkanek pochwy i krocza w II okresie porodu – prowadzi to do silnego przekrwienia tej okolicy i w konsekwencji sprzyja dodatkowym pęknięciom, nawet wówczas, gdy krocze zostanie nacięte.

Nieprawidłowe jest również nakłanianie rodzącej do parcia często już od 8 cm (!) lub na początku II okresu porodu. Doprowadza to nie tylko do przedwczesnego wyczerpania jej sił, ale także do nadmiernego przekrwienia tkanek i do pękania lub konieczności nacięcia.

Czasami w drugim etapie porodu stosuję ciepłe kompresy na krocze lub zachęcam rodzącą, by zanurzyła się w wodzie. Kompres przykładamy wtedy, kiedy kobieta zaczyna mieć uczucie popierania. Położenie ciepłego okładu daje ulgę i rozluźnia. Działa nie tylko na ciało, ale także hamuje lęk i wyzwala chęć rodzenia dziecka."

Czynniki zwiększające ryzyko pęknięcia krocza

Wiek ciążowy, BMI w czasie porodu, liczba ciąż i kolejnych porodów, cukrzyca ciążowa, poród w domu, przebyte cięcie cesarskie, stosowanie oksytocyny w drugim etapie porodu, długość trwania tego etapu, a także masa ciała i obwód główki noworodka to czynniki związane z ryzykiem pęknięcia krocza podczas porodu.

Niezależnymi czynnikami zwiększającymi to ryzyko są zaawansowany wiek rodzącej, historia cięcia cesarskiego oraz większa masa noworodka, natomiast częstsze porody i poród w domu zmniejszają ryzyko samoistnego pęknięcia krocza.

Świadomość tych czynników może być pomocna w edukacji przed ciążą i podczas opracowywania planu porodu, co pozwala uniknąć niepotrzebnych interwencji medycznych. Potrzebne są jednak dalsze badania, aby lepiej zrozumieć urazy krocza i zminimalizować ich negatywne skutki.

Jak uniknąć nacięcia krocza? 

Nie ma żadnych metod gwarantujących 100% pewności, że nacięcia krocza w czasie porodu unikniemy. O tym decyduje lekarz oraz położna w czasie przebiegu porodu, a każdy jest inny. Istnieje jednak wiele sposobów na zminimalizowanie prawdopodobieństwa występowania tej procedury medycznej.

Masaż krocza

Kobieta przygotowująca się do porodu może rozpocząć masaż krocza w ostatnich dwóch miesiącach. W przypadku infekcji pochwy, masaż należy odłożyć do czasu pełnego wyleczenia. Można używać naturalnych olejków, które ułatwiają masowanie i poprawiają elastyczność tkanek. Najlepsze pozycje do masażu krocza przed porodem to klęczenie na jednym kolanie z drugą nogą opartą stopą o podłogę lub stanie z jedną nogą opartą np. o krzesło.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy

Kobieta powinna rozpocząć ćwiczenia mięśni dna miednicy już na wczesnym etapie ciąży. Ćwiczenia te poprawiają ukrwienie, zwiększają elastyczność oraz wzmacniają mięśnie podtrzymujące pochwę, pęcherz moczowy i macicę. Dzięki temu pomagają zapobiegać obniżaniu się narządów rodnych, a także wpływają pozytywnie na satysfakcję seksualną. Dodatkowo, ćwiczenia te ułatwiają kontrolę nad mięśniami w trakcie drugiego etapu porodu, zmniejszając ryzyko pęknięcia krocza lub konieczności jego nacięcia.

Balonikowanie

Balonikowanie przy użyciu urządzenia EPI-NO to metoda przygotowania krocza do porodu, mająca na celu zmniejszenie ryzyka pęknięcia krocza lub konieczności epizjotomii. EPI-NO to specjalne urządzenie w postaci balonika, który jest stopniowo wprowadzany do pochwy i napompowywany, aby rozciągać tkanki krocza i uelastyczniać je przed porodem. Ćwiczenia z balonikiem do porodu EPI-NO można zacząć zazwyczaj kilka tygodni przed terminem porodu, pod kontrolą położnej lub lekarza.

Regularne stosowanie balonika EPI-NO ma na celu symulowanie rozciągania tkanek, które występuje podczas przechodzenia główki dziecka przez kanał rodny. Dzięki temu kobieta może lepiej przygotować krocze do porodu, co może zmniejszyć ryzyko pęknięć lub konieczności interwencji chirurgicznej. Jednakże, podobnie jak inne metody, nie gwarantuje całkowitego uniknięcia pęknięcia krocza, a decyzja o jego stosowaniu powinna być skonsultowana ze specjalistą (należy odpowiednio dobrać objętość balonika oraz ćwiczenia na nim wykonywane). Balonikowanie nie zawsze jest najlepszą metodą przygotowania krocza do porodu.

Pozycje wertykalne

W pozycjach spionizowanych rzadziej zachodzi konieczność nacięcia krocza, ponieważ poród przebiega sprawniej, nacisk główki na dno miednicy jest równomierny, zwiększona jest ruchomość kości guzicznej, co sprzyja poszerzeniu się kanału rodnego rodzącej.

Parcie

Badania naukowe pokazują, że spontaniczne, zamiast kierowanego, parcie w drugim etapie porodu pomaga chronić krocze i zmniejsza ryzyko wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu po porodzie.

Zszycie krocza po porodzie

Szycie krocza (założenie szwów) po epizjotomii to procedura chirurgiczna, która odbywa się tuż po porodzie. Po wykonaniu nacięcia krocza w celu ułatwienia porodu, rana musi zostać starannie zszyta, aby zapewnić prawidłowe gojenie. Szycie po porodzie przebiega w kilku etapach i odbywa się w znieczuleniu miejscowym, co zapewnia komfort pacjentce.

Najpierw lekarz lub położna dokładnie ocenia wielkość rany i dobiera odpowiednie szwy, zazwyczaj rozpuszczalne, które nie wymagają późniejszego usuwania. Szwy zakłada się warstwowo – najpierw zszywa się mięśnie, a następnie tkanki powierzchowne, takie jak skóra. Celem zszycia jest zapewnienie integralności krocza oraz minimalizacja ryzyka infekcji i powikłań.

Jak wygląda higiena rany po nacięciu krocza?

Po zabiegu ważna jest odpowiednia pielęgnacja rany, aby zapewnić jej prawidłowe gojenie oraz zapobiec zakażeniu w okolicach miejsc intymnych. Może to obejmować stosowanie środków przeciwbólowych, dbanie o higienę oraz unikanie obciążeń na obszarze krocza. Proces gojenia trwa zazwyczaj kilka tygodni, ale czasem może potrwać dłużej, w zależności od stopnia uszkodzenia tkanek i indywidualnych cech organizmu. Przyjmuje się, że rana powinna się zagoić do 2 − 3 tygodni po porodzie.

Rutynowy zabieg nacięcie krocza w trakcie porodu czyli episiotomia (epizjotomia) - czy ma uzasadnione korzyści?

Nacięcie krocza pozostaje najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym podczas porodu, mimo że jego skuteczność nigdy nie została jednoznacznie potwierdzona. Co więcej, badania dostarczają coraz więcej dowodów na negatywne skutki tej procedury. W medycynie standardem powinno być oparcie praktyk na aktualnych, rzetelnych badaniach naukowych.

W Polsce jednym z powodów utrzymywania się tej praktyki jest brak znajomości aktualnych wyników badań wśród wielu lekarzy i położnych. Dodatkowo, silnie zakorzenione nawyki i rutyna utrudniają wdrażanie nowych standardów. 

W zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia dotyczących prowadzenia porodu naturalnego można przeczytać, że „nie ma wiarygodnych dowodów na to, że liberalne lub rutynowe wykonywanie nacięcia krocza przynosi korzyści. Badania jednoznacznie wskazują, że jest wręcz przeciwnie. Chociaż w niektórych przypadkach porodu naturalnego nacięcie krocza może być uzasadnione, zaleca się ograniczenie jego stosowania” (WHO 1997). Eksperci WHO uznają, że nacięcie krocza jest zasadne w 5 do 20% porodów.

Równocześnie kobiety stają się coraz bardziej świadome, że nacięcie krocza często nie jest konieczne, i kwestionują sens jego powszechnego stosowania.

Nacinanie krocza podczas porodu nie zapobiega:

• obrażeniom krocza,
• uszkodzeniom mięśni dna miednicy,
• obniżeniu się napięcia mięśni dna miednicy,
• wypadaniu narządów,
• niedotlenieniu płodu.

Jakie mogą być powikłania nacięcia krocza podczas porodu?

Nacięcie krocza zwiększa ryzyko:

• pęknięcia III i IV stopnia,
• infekcji (konieczność dbałości o opatrunek i bieliznę w ciężkim okresie połogu),
• przedłużonego gojenia się rany,
• długotrwałej dyspareunii i bolesności krocza,
• zwiększa ryzyko nietrzymania moczu.

Rutynowe nacięcie krocza w zapobieganiu nie jest zalecane, podczas gdy ciepłe kompresy krocza i masaż krocza w drugim etapie porodu wydają się być ochronne.

Rozejście rany, blizna, nietrzymanie moczu, czyli możliwe skutki urazu krocza

Skutki pęknięcia lub nacięcia krocza mogą obejmować:

• dyspareunię,
• nietrzymanie moczu i kału,
• ziarniniaki
• ból

Mogą one przekształcić się w długotrwałe problemy powodujący ogromny dyskomfort. U niektórych kobiet proces rekonwalescencji po porodzie jest przedłużony przez infekcję krocza i/lub rozejście się rany. Powikłania związane z infekcją rany i jej rozejściem wywołują u matek silny niepokój oraz emocjonalne reakcje, co negatywnie wpływa na ich powrót do zdrowia fizycznego, psychicznego i seksualnego. W ciężkich przypadkach może być konieczny powrót na salę operacyjną w celu oczyszczenia rany i ponownego jej zszycia lub późniejszej rewizji krocza. Ryzyko potrzeby przeprowadzenia dodatkowej operacji po rozejściu się rany krocza może sięgać nawet 13,2%.

Podsumowanie, czyli co warto wiedzieć o nacięciu krocza

1. Nacięcie krocza podczas porodu jest zabiegiem inwazyjnym i nie powinno być traktowane jako obojętna dla kobiety interwencja.
2. Zabieg ten powinien być wykonywany wyłącznie na podstawie konkretnych wskazań medycznych, uwzględniających indywidualną sytuację każdej rodzącej. Nacięcie krocza ma na celu ochronę przed jego pęknięciem, ale nie może być stosowane zbyt często, bo prowadzi do skomplikowanych powikłań.
3. Nacięcie krocza zazwyczaj prowadzi do bólu i dyskomfortu u pacjentki po porodzie.
4. Strach przed możliwym nacięciem krocza u ciężarnych często zwiększa ich napięcie emocjonalne i nasila obawy przed porodem.
5. U niektórych kobiet zastosowanie nacięcia krocza może prowadzić do długotrwałych skutków, takich jak urazy psychiczne i problemy z funkcjonowaniem seksualnym, w tym lęk przed zbliżeniami i ból przed oraz po stosunku, co może wymagać terapii.
6. Powikłania po nacięciu krocza mogą prowadzić do obniżonej samooceny, trudności z akceptacją własnego ciała, poczucia wstydu i winy, a także lęku przed oceną ze strony partnera (blizna po nacięciu).
7. Rodząca powinna zostać uprzedzona o możliwości wykonania nacięcia krocza, a sam zabieg powinien być przeprowadzony zgodnie z zasadami położnictwa, pod nadzorem odpowiedniej osoby.
8. Ważne jest edukowanie kobiet w ciąży oraz pacjentek po porodzie, a także identyfikowanie tych z podwyższonym ryzykiem powikłań, co jest istotnym zadaniem położnych (odsetek nacięć krocza należy zmniejszyć i stosować w przypadkach tego wymagających).