Psychoterapia i fizjoterapia w terapii zaburzeń seksualnych

Rola specjalistów w terapii zaburzeniach seksualnych

Podczas pracy z pacjentem borykającym się z zaburzeniami seksualnymi współpraca między wieloma specjalistami w tej dziedzinie jest niezwykle istotna. Pacjent powinien czuć się zaopiekowany holistycznie, a praca powinna personelu opierać się na modelu interdyscyplinarnym. W skład takiego personelu winien wchodzić: lekarz ginekolog, psychiatra psychoterapeuta/seksuolog oraz fizjoterapeuta uroginekologiczny (fizjoterapia jest ważnym elementem terapii). Każdy ze specjalistów pracuje w swojej dziedzinie z pacjentem nad tą samą dysfunkcją. Ginekolog przeprowadzą badanie albo zabieg, psychiatra zleca farmakoterapię, psycholog pracuje nad emocjonalnym aspektem, a fizjoterapeuta nad funkcjonalnością dna miednicy.

Zaburzenia seksualne obejmują wiele aspektów zarówno fizjologicznych, społecznych, medycznych, prawnych, emocjonalnych, jak i psychologicznych. Najważniejszym elementem jest zdiagnozowanie problematyki pacjenta, spojrzenie szeroko na pacjenta, czyli na całość funkcjonowania w różnych obszarach jego życia. Osoby, które specjalizują się w leczeniu dysfunkcji seksualnych mają odpowiednie przeszkolenie kliniczne, aby stwierdzić konieczność wykonania konkretnych badań lub wysłania do innego specjalisty, aby otrzymać wszystkie ważne informacje do pełnej diagnozy. Praca zespołowa między specjalistami w tej dziedzinie daje najlepsze rezultaty w leczeniu dysfunkcji seksualnych.

Psychoterapia

Psychoterapia rozpoczyna się od przybliżenia pacjentowi jak będą wyglądały spotkania, na czym będą się opierały oraz oswojenia pacjenta z terapeutą. Należy również określić dokładny cel - taki sam zarówno dla terapeuty, jak i pacjenta. Cel terapii powinien być tak samo rozumiany przez obie strony.

Terapia wymaga czasu i poznania danej osoby, jej problemów i sposobów na radzenie sobie z nimi. Istotne informacje dla terapeuty czyli: historia rodzinna, plany na przyszłość, relacje międzyludzkie, sytuacja ekonomiczna, emocje poglądy, doświadczenia specjalista zbiera podczas wywiadu psychologicznego. Następnie wybiera te, które wydają mu się istotne w danej sprawie i wdraża odpowiednią terapię.

Pierwszym okresem terapii jest przygotowanie pacjenta do zmian, dokładne omówienie wszystkich aspektów, konsekwencji, określenie jakie cele i motywacje ma pacjent, a dalej zdiagnozowanie go oraz nawiązanie relacji terapeutycznej.

Kolejnym etapem jest terapia właściwa, czyli wdrożenie adekwatnej terapii do zdiagnozowanej dysfunkcji. Terapia zwykle opiera się na rozmowie między pacjentem a terapeutą, czasem dotyka też pracy z ciałem i zadaniami zleconymi przez psychoterapeutę.

Ostatni okres psychoterapii polega na stopniowym przygotowywaniu pacjenta do zakończenia spotkań terapeutycznych, tak, aby nie został nagle odcięty od terapii. Bardzo ważne jest przygotowywanie pacjenta do ostatniego spotkania, ponieważ może być on związany emocjonalnie z psychoterapeutą oraz w jego przeszłości mogły wystąpić epizody utraty bliskich mu osób i trauma rozstania ze znaczącymi osobami w jego życiu. W tym okresie pacjent domyka proces terapeutyczny i skupia się na życiu tu i teraz, a także określa jakie zaobserwował zmiany i korzyści z odbytej terapii. 

Czy relacja terapeutyczna ma kluczowy wpływ na efektywność terapii?

Kontakt między terapeutą a pacjentem jest niezwykle ważnym aspektem, który ma wpływ na skuteczną terapię. Niektórzy autorzy porównują to do spotkania z osobą, przy której atmosfera jest neutralna i bezpośrednia. Spotkania odbywają się cyklicznie, czyli kontakt nie jest stały, a relacja czasem jest mniej lub bardziej bliska.

Najważniejszym aspektem dobrej komunikacji jest chęć pacjenta do uzewnętrznienia wszystkich jego treści. Natomiast terapeuta powinien posiadać umiejętność zrozumienia i zachęcenia pacjenta do poruszenia najbardziej dotkliwych tematów, a także okazywać zainteresowanie, nie oceniać i angażować się. Terapeuta, który ma dobry kontakt z pacjentem, doskonale wyczuwa nastrój pacjenta i jego spojrzenie na świat. Potrafi również odfiltrować emocje pacjenta, które im towarzyszą, od swoich, używając superwizji, dzięki czemu jego praca jest fachowa. 

Relacja pacjent - terapeuta obejmuje trzy elementy: więź, zadania i cele, a wszystko odbywa się w atmosferze szacunku i zaufania. Cele mogą zostać spisane na kontrakcie, a formy pracy muszą być realizowane zgodnie z uzgodnieniami np. stosowanie farmakoterapii, czy chodzenia na fizjoterapię. Cele powinny obejmować działania pozytywne, czyli pacjent odpowiada na pytania czego chce, pragnie, potrzebuje, a nie czego nie chce.

Należy także wspomnieć o nieprawidłowej relacji, która opiera się na obserwowaniu i poczuciu władzy, ocenianiu, umoralnianiu, upominaniu, czy też nadmiernym chwaleniu. Zdarza się też, że specjalista niepotrzebnie wprowadza własne przekonania i wartości, czym wymusza na pacjencie konkretne zachowania. Relacja między pacjentem a psychoterapeutą powinna być autentyczna i prowadzona przemyślanie, bez wątków własnych doświadczeń, z określonymi granicami.

Najważniejsza metoda badania diagnostycznego - wywiad seksuologiczny

Zbigniew Lew-Starowicz stworzył podstawowy wywiad seksuologiczny, który może posłużyć terapeucie przy dokładnym zdiagnozowaniu pacjenta. Większość zaburzeń seksualnych można zdiagnozować posługując się głównie wywiadem i niezbędnymi badaniami fizykalnymi. Wywiad powinien przebiegać chronologiczne, ale należy pamiętać, aby zaczynać od wydarzeń, które pacjent aktualnie doświadcza i podążać za nim, zachęcając go do mówienia dalszych treści. Pacjent zwykle preferuje, aby podczas wywiadu podtrzymywać kontakt z terapeutą, dlatego istotne jest, aby dane z wywiadu zostały zapisane skrótowo i szybko zrozumiale dla specjalisty.

Jakie są elementy wywiadu seksuologicznego?

• Historia rodzinna - dzieciństwo, rodzice, rodzeństwo, ciąża, poród, choroby, atmosfera w domu, relacje, poglądy, postawy, tematy taboo, wspomnienia seksualne, erotyka, masturbacja, wykorzystywanie itp.
• Okres nastoletni - relacje z rówieśnikami, relacje w szkole, akceptacja, przezwiska, kompleksy. Pierwszy kontakt ze swoja seksualnością, masturbacja, fantazje, współżycie, motywacja, przebieg, upodobania i relacje z partnerem i otoczeniem.
• Okres stałego związku - (małżeństwo, partnerstwo) historia poznania, przebieg wydarzeń, relacja uczuciowa, życie seksualne, konflikty, rozstania.
• Seksualność - wysokość libido, potrzeby, częstość inicjacji, pragnienia, fantazje, preferencje, sny, orgazmy, zabawki erotyczne, stymulacje, oczekiwania.
• Relacje poza partnerskie - przebieg, przyczyna, ocena
• Stan zdrowia- choroby, leki, używki
• Zaburzenie - przebieg, opis, intensywność

Jakie są źródła zaburzeń seksualnych?

Czynniki biologiczne

Czyli czynniki prenatalne lub genetyczne, zaburzenia rozwojowe, anatomiczne, tryb życia, stres, choroby, uzależnienia, urazy, operacje i ogólny stan zdrowia. Leczenie obejmuje pierwotną diagnozę, jeśli tego wymaga stan pacjenta. Może się również okazać niezbędna pomoc fizjoterapeuty lub psychoterapeuty w celu dopełnienia leczenia. Zdarza się to np. w przypadku leczenia przewlekłych zespołów bólowych miednicy mniejszej, przy stanach po porodach lub dysfunkcji dna miednicy.

Czynniki psychologiczne

Są to nieoczywiste czynniki, a mianowicie przekonania, uczucia i zachowania, które mogą wywierać ogromny wpływ na sferę seksualną. Psychoterapeuta na podstawie aspektów potrafi ocenić, co czuje i myśli pacjent. Biorąc pod uwagę aspekt seksualny, tak jak w innych aspektach, występuje pewien automatyzm myśli, czyli pojawiają się one mechanicznie, bez namysłu i refleksji. Mechanizm ten jest rozwijany przez całe życie człowieka w różnych sytuacjach np. lękowych, w chwilach paniki czy fobii. U osób z zaburzeniami seksualnymi występuje pewien automatyzm myśli i przekonań, nad którym trzeba pracować, aby wygasić negatywny afekt. W tym celu należy zmienić zachowania i powtarzać to wielokrotnie, a zachowania o negatywnym afekcie wygaszać. Praca terapeutyczna powinna opierać się na indywidualnym podejściu do doświadczeń pacjenta z dzieciństwa, wieku rozwojowego i emocjonalnego.

Czynniki psychoseksualne

Są one bezpośrednio związane z seksualnością i emocjami towarzyszącymi. Obejmują aspekty dotyczące początków życia seksualnego, samooceny, przekonania oraz myśli seksualnych. Efektem ich wpływu jest pojawienie się np. podczas stosunku negatywnych emocji związanych z myślami oraz oceną siebie jako partnera seksualnego. Dlatego ważne jest, aby umieć odnaleźć te myśli, nazwać je i ocenić jaki mają wpływ na nasze życie. Konieczna jest ocena trafności i przydatności tych myśli oraz ich słuszności, a następnie modyfikacja ich i uczynienie bardziej przydatnymi. Zalecane są zadania domowe - techniki behawioralne, dzięki którym wykonywana jest praca nad np. lękiem. Jest to niezwykle istotne, ponieważ dla niektórych osób współżycie może kojarzyć się z bólem, poczuciem winny, lękiem albo wstydem. Przy braku właściwej terapii z każdym kolejnym zbliżeniem stan ten się pogarsza i negatywne myśli się mnożą, dlatego jednym z rozwiązań jest ustalenie akceptowalnego scenariusza oraz przedyskutowanie towarzyszących emocji i oczekiwań. Kolejnym etapem jest próba zrealizowania scenariusza i omówienie efektów pracy z terapeutą. 

Trzeba pamiętać, aby na każdym etapie prowadzenia terapii brać pod uwagę czynniki emocjonalne z przeszłości pacjenta, które mogą się uwidaczniać na wielu poziomach. 

Czynniki relacyjne

Często pacjent nie jest świadomy tych czynników, mimo to ujawniane są w relacjach między dwojgiem osób - czasem dotyczy krótkiego związku, a czasem są to zachowanie powielane w innych, dłuższych relacjach. Czynniki relacyjne mogą się uwidocznić również podczas przechodzenia przez trudne sytuacje życiowe (ciąża, dziecko, zdrada, wypadek itd). Niejednokrotnie terapia w parze nie jest skuteczna, gdyż obie lub jedna osoba ma do przepracowana indywidualne treści z psychoterapeutą i od tego powinna zacząć. 

Fizjoterapia jako uzupełnienie terapii seksuologicznej

Podczas aktów seksualnych osoby zdrowe mają pozytywne myśli, które stymulują i wzmacniają bodźce seksualne. Natomiast osoby zaburzone mają przeciwny efekt, czyli pojawiające się automatycznie myśli powodują negatywne odczucia i zadowolenie ze zbliżenia znacznie zmniejsza się. Mogą temu towarzyszyć takie emocje jak strach, smutek, lęk, wstyd, poczucie winy, obawy - katastrofizacja myśli. Co w konsekwencji daje objawy bólowe, braku podniecenia czy zwiększone napięcie mięśniowe. Istotne jest zatem wykluczenie lub zdiagnozowanie przyczyn medycznych, aby psychoterapia dała satysfakcjonujące efekty. Pacjenta traktuje się indywidualnie oraz holistycznie, a praca z nim powinna opierać się na współpracy wszystkich wymaganych specjalistów. 

Zespoły bólowe miednicy mniejszej a fizjoterapia

Priorytetem prowadzonej terapii są techniki behawioralne, które mają na celu obniżenie napięcia mięśni dna miednicy MDM. Początkowo pracuje się na przekonaniach, emocjach czy lękach pacjentki, a w kolejnych etapach wdrażana jest praca u fizjoterapeuty uroginekologiczego z napięciem mięśni dna miednicy, praca z dilatorami lub własnym palcem.

Istotna jest także edukacja seksualna, która nauczy pacjentkę podstaw anatomii okolic intymnych, fizjologii podniecenia i stosunku, a także własnego dotyku i poznawania swojego ciała. Pacjentki, które odczuwają ból podczas penetracji, często mają problemy z akceptacją swoich narządów płciowych. Wtedy skuteczną metodą okazuje się trening poznawczy narządów zewnętrznych krocza, nauka miłego dotyku i masturbacji, a także korzystanie z dilatorów uprzednio wykonując ćwiczenia relaksacyjne. Dodatkowo można zaproponować pracę domową dla par. W tym czasie równolegle trwa psychoterapia, na której omawiane są odczucia i przebieg zaleconych zadań. 

Dysfunkcje po porodach a fizjoterapia

Po porodzie w ciele kobiety zachodzi wiele zmian zarówno hormonalnych, jak i fizycznych, które mają na celu powrót do stanu sprzed ciąży. Kobieta może mieć wahania nastroju, być nadwrażliwa na bodźce, nadmiernie się pocić, mieć obniżone libido oraz suchość pochwy podczas okresu laktacji, a chęć do intymności zanika. Dla młodej mamy najważniejsza staje się opieka nad dzieckiem, higiena poporodowa, a stan psychicznie niekiedy jest przez nią w ogóle pomijany. W głowie kobiety w okresie połogu krąży dużo myśli. Często odczuwa też niepokój, strach. Jest również niewyspana, a trudności nowej sytuacji życiowej dodają jej obaw i stresu. W tym miejscu należy wyraźnie wspomnieć o depresji poporodowej i roli psychoterapii w takich sytuacjach.

Warto zaznaczyć, że współżycie w trakcie ciąży, jak i po ciąży pozytywnie wpływa na relacje z partnerem i zadowolenie ze wspólnego życia. Podczas ciąży można współżyć, jeśli nie mamy stwierdzonej ciąży wysokiego ryzyka. Seks wpływa pozytywnie na mięśnie dna miednicy, które są dożywione oraz zrelaksowane. 

Fizjoterapia uroginekologiczna ma ogromne zastosowanie w tym okresie życia kobiety. Jej celem jest edukacja pacjentek w temacie połogu, pomoc w powrocie do sprawności, zmniejszanie pojawiających się dolegliwości bólowych, zalecenie ćwiczeń oddechowych, ćwiczeń mięśni dna miednicy oraz technik wspierających ciało do regeneracji, szczególnie po urazach okołoporodowych. Coraz częściej fizjoterapeuta uroginekologiczny pojawia się na oddziałach położniczych i ginekologicznych oraz gabinetach specjalistycznych, co pokazuje jak ważnym elementem personelu medycznego są ci specjaliści. Ich praca może ustrzec kobiety przed różnymi dysfunkcjami miednicy mniejszej jak np. nietrzymanie moczu, zespoły bólowe, obniżenia narządów, które mogą pogarszać jakość jej życia społecznie, ale również w relacji intymnej.

Jeśli wspomniane dolegliwości wystąpiły przed ciążą lub po ciąży należy zgłosić się do fizjoterapeutki uroginekologicznej. Im szybsza będzie interwencja, czyli wtedy, gdy pacjentka ma większą kontrolę nad nietrzymaniem moczu lub obniżeniem narządów rodnych kobiety, tym więcej możliwości ma specjalista, aby wyeliminować lub zatrzymać problem i uzyskać oczekiwane wyniki terapii.

Zaburzenia erekcji a fizjoterapia

Zaburzenia erekcji charakteryzują się niezdolnością do uzyskania lub utrzymania wzwodu członka wystarczającego długo do odbycia satysfakcjonującego stosunku. Niewystarczająca erekcja jest źródłem depresji i niskiej samooceny u mężczyzny, a także może powodować trudności w utrzymaniu relacji partnerskiej. Psychoterapia opiera się na lokalizacji i pracy nad automatycznymi myślami, które mają negatywny wpływ na problem podczas stosunku seksualnego, a dalej na zmianie negatywnych myśli na pozytywne, aby odczucia seksualnego wpływały na wzmożenie podniecenia, a nie odwrotnie. Praca opiera się również na poznaniu fizjologii mężczyzny i zrozumieniu źródła zaburzenia.

Wydolne MDM mają kluczowy wpływ na jakość erekcji i wzmacniają ją, dlatego istotnym elementem oprócz psychoterapii, farmakoterapii oraz interwencji medycznych jest fizjoterapia uroginekologiczna. Specjalista ocenia wydolność mięśni dna miednicy przy użyciu aparatu USG, technik EMG Bio-feedback lub palpacyjnie per rectum. 

Fizjoterapia seksualna u osób niepełnosprawnych

W tej dziedzinie współpraca między specjalistami jest niezwykle istotna, ponieważ wspólnie można osiągnąć zadowalające efekty terapii. Praca z osobami z niepełnosprawnością opiera się na emocjach, potrzebach, oczekiwaniach oraz możliwościach, a podejście specjalistów powinno być szczególnie zindywidualizowane do pacjenta. Niestety tematyka ta często jest pomijana w badaniach naukowych, jak i w świecie realnym, ponieważ skupienie zajmują inne dysfunkcje i choroby pacjenta, a służba zdrowia wydaje się być niedostatecznie przeszkolona do rozwiązywania problemów seksualnych osób niepełnosprawnych. 

Fizjoterapia odgrywa tu ważną rolę. Czas poświęcony pacjentowi po urazie lub z niepełnosprawnością jest na tyle długi, że nawiązana zostaje więź między fizjoterapeutą a pacjentem, co wpływa na zwiększenie zaufania. Celem wspólnej pracy jest dążenie do zwiększenia sprawności ruchowej, a także odnalezienie odpowiednich form aktywności seksualnych.

Piśmiennictwo:

1. M. Starzec-Proserpio; Zaburzenia seksualne, a fizjoterapia; 2023
2. J. G. Adamczyk i wsp.; Evaluation of the physiotherapist konowledge about sexual rehabilitation of disabled persons; Seksuologia Polska 2011
3. B. Aouil; kinezyterapeutyczne metody w rehabililtacji seksualnej osób z niepełnosprawnych; przeglad trapeutyczny 2010; 8: 80-90
4. A. Bilejczyk i wsp.; Psychoterapia zespołów bólowych u kobiet; Zaburzenia seksualne a psychoterapia poznawczo-behawioralna; 2019