Techniki manualne a fizjoterapia uroginekologiczna

Czym jest fizjoterapia uroginekologiczna?

Fizjoterapia uroginekologiczna to stosunkowo młoda dziedzina fizjoterapii, która w szczególności skupia się na przywróceniu prawidłowych funkcji narządów w obrębie struktur dna miednicy mniejszej. Fizjoterapeuci specjalizujący się w tej dziedzinie posiadają specjalistyczną wiedzę i umiejętności, które pozwalają im na skuteczne diagnozowanie i leczenie problemów związanych z układem miednicy mniejszej. Fizjoterapia uroginekologiczna skupia się przede wszystkim na poniższych dysfunkcjach uroginekologicznych:

• nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parcia)
• nietrzymanie stolca
• obniżenie narządów miednicy mniejszej u kobiet
• pogorszenie funkcji mięśni dna miednicy MDM (trening mięśni dna miednicy) - rozluźnienie lub wzmocnienie mięśni dna miednicy
• dysfunkcje pęcherza moczowego
• endometrioza
• bolesne miesiączki
• problemy bólowe obręczy miedniczej
• bolesne współżycie
• rehabilitacja uroginekologiczna po operacjach
• terapia blizny po cięciu cesarskim
• schorzenia układu moczowo-płciowego u mężczyzn wynikające z przerostu prostaty
• problemy ze wzwodem po operacjach urologicznych
• komplikacje po przeroście gruczołu krokowego
• poprawa jakości życia seksualnego

Najpowszechniejszym spośród dysfunkcji narządów miednicy mniejszej jest schorzenie dotykające miliony obywateli - problem nietrzymania moczu. Fizjoterapeuci uroginekologiczni mogą pomóc diagnozować powyższe problemy, dlatego też warto skonsultować się z fizjoterapeutą. Terapia powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb i stanu pacjenta.

Czym są techniki manualne w pracy fizjoterapeuty?

Techniki manuale są dość powszechną metodą stosowaną w dolegliwościach mięśniowo-szkieletowych w praktyce fizjoterapeutycznej. Techniki te służą do rozluźniania, mobilizowania oraz nastawiania tkanek miękkich i twardych w celu leczenia zaburzeń bólowych. Mechanizm działania tej formy terapii nie jest jednoznaczny, ale wpływa on na organizm, nie tylko na konkretną strukturę, ale również na procesy zachodzące wewnątrz organizmu jak np. hormony. Możemy mówimy także o efekcie placebo i nocebo. W diagnostyce należy pamiętać, że często potrzebne jest, aby spojrzeć globalnie i rozważyć konieczność wprowadzenia technik w innych obszarach ciała niżeli tylko w bólowym. 

Przed rozpoczęciem terapii powinno się przeprowadzić badanie podmiotowe oraz przedmiotowe i na tej podstawie zaplanować precyzyjną i indywidualną terapię, pamiętając o anatomicznych połączeniach w ciele człowieka, które są bezpośrednie i pośrednie podczas lokalizowania dysfunkcji. Wyznaczony powinien zostać cel główny i poboczny (jeśli tego wymaga sytuacja) terapii i do jakich efektów dążymy. Istotne jest prawidłowe wykorzystanie umiejętności diagnozowania dysfunkcji oraz planowania terapii.

Podczas badania napięcia mięśniowego istotna jest ocena stanu mięśni w obrębie dna miednicy u kobiet: czy mięśnie są nadmiernie napięte, czy zbyt wiotkie, ponieważ będzie to determinowało dalszy przebieg pracy z pacjentem.

Terapia manualna bazuje na dotyku, który może dawać bezpieczeństwo, ciepło, emocje, relaks, czasowy dyskomfort oraz ulgę. Terapia powinna trwać ok. 30-60 s w konkretnym miejscu, a łączny czas do godziny. Ilość spotkań z fizjoterapeutą waha się między 3 a 15, nie częściej niż co 2 dni.

Rodzaje terapii manualnych w dysfunkcjach uroginekologicznych

Wychodząc naprzeciw potrzebom osób z problemami w obrębie dna miednicy, przedstawiamy kompendium wiedzy z zakresu technik z terapii manualnej, które mogą być skutecznym narzędziem leczenia zachowawczego.

Terapia przezpochwowa lub przezodbytnicza w rehabilitacji mięśni dna miednicy

Terapia ta prowadzona jest w intymnych częściach ciała i polega na pracy wewnątrz dna miednicy. Należy pamiętać, że dla wielu pacjentów może być to stresogenne i trudne przeżycie, dlatego wymaga ogromnej delikatności słownej i dotykowej.

Jeśli nie ma konieczności pracy wewnętrznej, nie wprowadzamy jej na siłę. Jednak gdy sytuacja tego wymaga, zaczynamy od zewnętrznych technik okolicy krocza, następnie, gdy zbudujemy zaufanie pacjentki i tkanki zostaną przygotowane, możemy przejść do technik wewnętrznych, czyli przezpochwowych lub przezodbytniczych. Jeśli podczas terapii napotykamy na punkt bólowy, należy się zatrzymać i pozwolić tkankom się zrelaksować. Kontakt z pacjentką jest niezwykle istotny, powinno się kontrolowac nasilenie dolegliwości bólowych oraz komfort poprzez mimikę, komunikacje werbalną albo używając skali VAS od 0 do 10.

Techniki powięziowe

Powięź pokrywa całe cało i rozciąga się od palucha po sam czubek głowy.  Techniki te oddziaływają na powięź bezpośrednio, a niekiedy pośrednio.  L. Stecco opracował metodę manipulacji powięziowych, która opiera się na mobilizacji określonych punktów na ciele nazywane centrami koordynacji i fuzji. Punkty te wyodrębniono na podstawie łańcuchów mięśniowych (taśm anatomicznych) oraz terapii tensegracji.

Technika polega na oddziaływaniu na powięź głęboką oraz narządy wewnętrzne. Istnieje możliwość prowadzenia takiej terapii blizny po epizjotomii (nacięciu/pęknięciu krocza), czyli mobilizacji oraz manipulacji powięzi oraz u kobiet z wulwodynią.

Punkty spustowe

To miejsca z charakterystycznym guzkiem na paśmie mięśniowym, który daje ból w danym punkcie oraz może rzutować na inne tkanki. Pod wpływem ucisku odczuwany jest ból, który może promieniować, pojawia się gorąco oraz mrowienie, ale z czasem dolegliwości te się wyciszają. Punkty spustowe pojawiają się na skutek przeciążenia tkanek mięśniowych, co w konsekwencji może powodować ograniczenia w funkcjonowaniu ciała, w tym w obszarze miednicy mniejszej oraz trzewi.

Efektem terapeutycznym powinno być wyeliminowanie bólu spustowego, rozluźnienie tkanek, poprawa ruchomości i elastyczności. Punkty spustowe nie są jednak przyczyną problemu, należy ją zlokalizować i wyeliminować, a następnie wdrożyć terapię spustową np. PIR, uwalnianie mięśniowo-powięziowe, stretching, terapię nerwowo-mięśniową.  

Masaż Thiele

Autoterapia polegająca na masażu przezpochwowych mięśni dna miednicy, która zaczyna się od środka krocza do zewnątrz, a nacisk jest akceptowany przez pacjentkę. Zaleca się wykonywanie go raz w tygodniu przez ok. 5 min.  

Efektem masażu jest zmniejszenie dolegliwości bólowych w dnie miednicy. Terapia może także przyczynić się do poprawy funkcji seksualnych. Aby terapia była kompletna, należy pamiętać również o ćwiczeniach i innych zaleceniach.

Manipulacje tkanki łącznej w fizjoterapii uroginekologicznej

Polegają na rozciąganiu tkanki łącznej, przebudowie kolagenu i przywróceniu jej prawidłowej ruchomości między warstwami skóry właściwej, tkanki podskórnej oraz powięzią, Koncepcja polega na wykorzystaniu układu współczulnego i dermatomów powiązanego z danym narządem. Takim miejscem dla miednicy jest kość krzyżowa.

Efekt jaki chcemy osiągnąć to przywrócenie dobrostanu organizmu, równowagi autonomicznej i powrotu do normy zaburzonych tkanek oraz prawidłowego krążenia. Technika przydatna przy poniższych dolegliwościach:

• bolesne miesiączki,
• pęcherz nadaktywny,
• fibromialgia,
• zaburzenia seksualne.

Manipulacje i mobilizacje stawów

Bierne ruchy polegające na manualnej pracy stawowej mające na celu:

• zwiększenie ruchomości,
• zmniejszenie dolegliwości bólowych,
• poprawne ustawienie szkieletu kostnego,
• przywrócenie pamięci mięśniowej,
• poprawa przewodnictwa nerwowego,
• zwiększenie ruchomości międzytkankowej.

Głównymi stawami w terapii uroginekologicznej są kość krzyżowa i stawy biodrowo-krzyżowe oraz wszystkie stawy całej miednicy. Wszelakie zmiany statyki kostnej wpływają na więzadła miednicy oraz na zaburzenia na tle układu nerwowego np. zaburzenie w statyce kości krzyżowej może powodować podrażnienie nerwów sromowych skórnych i tylnych udowych, co dalej może mieć wpływ na dysfunkcję dna miednicy w tym zaburzeń seksualnych np. ból łechtaczki, prącia, jąder, przedsionka, mięśni głębokich wokół pochwy dając ból przed/po stosunku.    

Techniki wisceralne

Opierają się głównie na pracy przezbrzusznej w celu oddziaływania i usprawniania ruchomości i motoryki narządów wewnętrznych, rozluźnianiu, regulacji ciśnień, czy łagodzeniu dysfunkcji narządów rodnych.

Biorąc pod uwagę połączenia anatomiczne terapia powinna obejmować całą jamę ciała, w której występuje zaburzenie. Liczne ingerencje w ciało np. operacje mogą pozostawiać po sobie nieobojętny ślad np. w postacie zrostów, które powodują zaburzenia równowagi w organizmie wpływając np. na pojawienie się zastojów, procesów zapalnych, bólu, ciągnięcia, pieczenia, czy problemów z wypróżnianiem.

Głównym celem pracy wisceralnej w obrębie miednicy jest usprawnienie przepływów płynów, aby pobudzić procesy limfatyczne i usprawnić pracę naczyń krwionośnych. Praca z oddechem przeponowym, praca na więzadłach takich jak szerokie macicy oraz krzyżowo-guzowe i praca na mięśniach dna miednicy ma szczególne zastosowanie w eliminacji bólu okolicy sromu.

Znając anatomię danego obszaru bólowego można zastosować jedną z prostszych technik polegającą na lekkim ucisku i kierowaniu ruchu w różnych kierunkach (albo do ograniczonego albo ułatwionego ruchu) do uwolnienia, czyli rozluźnienia. 

Terapia blizny w terapii uroginekologicznej

Praca z bliznami po urazach okołoporodowych krocza czy po cesarskim cieciu jest niezwykle ważna i pozytywnie wpływa na poprawę zaburzeń seksualnych. Mobilizacja blizny ma na celu zwiększenie ruchomości i elastyczności tkanek, poprawę czucia, wyglądu, jakości oraz funkcjonalności. Można stosować wiele technik takich jak masaż, wibracja, kompresja, techniki manualne, techniki przyrządowe oraz elektrostymulację. Ma to wpływ na poprawę odczuć podczas współżycia. Warto zaważyć, że problemy seksualne nie dotyczą tylko kobiet rodzących siłami natury - kobiety po cesarskim cięciu nierzadko mają dolegliwości z uwagi na wzmożone napięcie mięśni dna miednicy oraz dysfunkcyjne zrosty, co również powoduje zaburzenia na tle seksualnym.

Prace z blizną krocza można zacząć ok. 4 tygodnie po porodzie i pracować z nią codziennie ok. 10-15 minut samodzielnie w domu, a w gabinecie raz w tygodniu.

Natomiast w przypadku CC na spotkanie z fizjoterapeutką uroginekologiczną warto poczekać, aż blizna po cięciu się wygoi, czyli ok. 5-6 tygodni po operacji. 

Więcej na temat terapii blizn możesz przeczytaj tutaj

Dlaczego techniki manualne nie zawsze są wystarczającą metodą leczenia?

Stosowanie tylko i wyłącznie technik manualnych może okazać się niewystarczające w leczeniu bólu, dlatego istotne jest łączenie różnych form terapeutycznych. Zamknięcie się na same techniki manuale może prowadzić do zmniejszenia poczucia własnej skuteczności jako terapeuty oraz uzależnianie zdrowia pacjenta i odpowiedzialności za nie od fizjoterapeuty. Techniki te pozytywnie wpływają na ciało pacjenta, co może zachęcić do wdrożenia innych techniki takich jak np. ćwiczenia czy autoterapia. 

Terapia manualna a rehabilitacja uroginekologiczna - podsumowanie

Fizjoterapia dna miednicy obejmuje różne techniki i metody manualne niezbędne do prowadzenia skutecznej terapii w przypadku problemów i dolegliwości uroginekologicznych. Ich wdrożenie pozwala na poprawę komfortu oraz jakości życia.

Uroginekologia nie zamyka się wyłącznie na technikach manualnych. Inne techniki wykorzystywane to np. elektrostymulacja oraz biofeedback (EMG lub ciśnieniowy), ćwiczenia mięśni dna miednicy lub psychoterapia np. terapia behawioralna.

W celu uzyskania skutecznego leczenia schorzeń uroginekologicznych, w tym mięśni obrębie dna miednicy mniejszej należy zgłosić się do fizjoterapeuty lub lekarza, aby dopasować terapię do pacjenta.